В большинстве случаев клиническое обследование не позволяет обнаружить инфекцию ВПЧ. Ее выявляют с помощью цитологических исследований, биопсии и методов амплификационного анализа ДНК. В диагностике плоских остроконечных кондилом может оказаться полезной проба с уксусной кислотой. После обработки 3% уксусной кислотой очаги, пораженные ВПЧ, становятся серовато-белыми. Метод характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью; непригоден для подтверждения инфекции ВПЧ. Кольпоскопия с биопсией показана всем женщинам с высокодифференцированной интраэпителиальной дисплазией, умеренной и тяжелой дисплазией шейки матки вне зависимости от выявления ВПЧ. Но этот метод непригоден для подтверждения папилломовирусной инфекции.
Признаками инфекции ВПЧ являются типичные изменения при цитологических исследованиях мазков с шейки матки или слизистой заднепроходного канала; высокодифференцированная интраэпителиальная дисплазия; низкодифференцированная интраэпителиальная дисплазия и плоскоклеточный рак in situ. Высокодифференцированная интраэпителиальная дисплазия соответствует умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки.
Методы гибридизационного анализа ДНК характеризуются высокой чувствительностью при выявлении ВПЧ. Они играют важную роль в обследовании женщин с изменениями при цитологических исследованиях мазков с шейки матки. Изучается возможность применения методов гибридизационного анализа ДНК в качестве альтернативы цитологическому исследованию мазков с шейки матки (особенно в развивающихся странах). Однако в настоящее время методы гибридизационного анализа ДНК не рекомендуются для диагностики первичной инфекции ВПЧ. Массовые цитологические исследования мазков с шейки матки показаны всем женщинам, живущим половой жизнью. В настоящее время их рекомендуют проводить ежегодно. Серологические исследования играют ограниченную роль в диагностике инфекции ВПЧ. Их применяют для изучения эпидемиологии инфекции ВПЧ.
Дифференциальный диагноз включает рак и раковые заболевания, ассоциированные с ВПЧ; контагиозный моллюск; папулезное ожерелье полового члена; пигментный невус; тизонит; гемангиомы; широкие кондиломы. Предраковые заболевания и рак, вызванные ВПЧ, могут проявляться папулами и опухолевидными образованиями.
Лечение
Современные методы лечения не позволяют полностью избавиться от инфекции ВПЧ. Поэтому лечение сводится к удалению остроконечных кондилом, а также своевременному выявлению предраковых заболеваний и рака половых органов. В настоящее время разрабатывается вакцина против ВПЧ, которая значительно увеличила бы эффективность лечения и профилактики инфекции ВПЧ. Методов лечения, позволяющих избавиться от инфекции ВПЧ или снизить риск предраковых заболеваний и рака, пока не существует. По мнению многих авторов, удаление остроконечных кондилом снижает риск заражения половых партнеров. Однако научных доказательств этому пока нет. Эффективность большинства методов лечения составляет 60–80%. При этом она может сильно отличаться у разных больных. Рецидивы возможны при лечении любым методом. Бессимптомная инфекция вне зависимости от типа ВПЧ не требует лечения. Лечение дисплазии шейки матки зависит от ее степени.
К методам лечения, выполняемым медицинским персоналам относятся следующие.
Криодеструкция жидким азотом – используют распылитель или специальный зонд. Интервал между процедурами составляет 1 неделю; обычно требуется 2–4 процедуры. Побочные эффекты включают раздражение и изъязвление. Подофиллин – используют 10–25%-ный раствор подофиллина в бензоине. Следует избегать контакта со здоровой кожей; больной должен смыть препарат через 1–4 ч после нанесения. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 неделю. Обычно требуется несколько процедур. Побочные эффекты включают раздражение и изъязвление; метод противопоказан беременным. Трихлоруксусная и дихлоруксусная кислоты применяют в концентрации 80–90%. Следует избегать контакта со здоровой кожей. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 неделю. Обычно требуется несколько процедур. К побочным эффектам относятся раздражение и изъязвление.
Другие методы лечения включают иссечение ножницами, кюретаж, электрокоагуляцию, лазерную терапию. Обычно достаточно одной процедуры. Инъекции интерферона в очаги поражения характеризуются токсичностью и не рекомендуются для широкого применения. 5-фторурацил в настоящее время не рекомендуют из-за его токсичности.
К методам лечения, выполняемым самим больным относятся следующие.
Имиквимод, 5%-ный крем, наносят 3 раза в неделю перед сном, утром смывают водой с мылом. Лечение продолжают до разрешения высыпаний. Максимальная продолжительность лечения составляет 16 недель. Препарат более эффективен у женщин, чем у мужчин; вероятно, это обусловлено меньшей кератинизацией остроконечных кондилом у женщин. Возможно раздражение на месте применения препарата. Безопасность при беременности не изучена.
Подофиллотоксин, 0,5%-ный раствор или гель, наносят на высыпания 2 раза в сутки в течение 3 суток, затем на 4–7 суток делает перерыв. Для разрешения высыпаний обычно достаточно 1–4 курсов. Побочные эффекты включают раздражение; безопасность при беременности не изучена.
Лечение остроконечных кондилом слизистых требует отдельного внимания. Если они расположены на влагалище, то применима криодеструкция (применение зонда противопоказано из-за риска перфорации); трихлоруксусная и дихлоруксусная кислоты; подофиллин. Остроконечные кондиломы уретры удаляются также криодеструкцией, подофиллином. При нахождении кондилом на слизистой заднепроходного канала и прямой кишки целесообразно использование трихлоруксусной и дихлоруксусной кислоты; криодеструкции; иссечение. Остроконечные кондиломы рта удаляются также при помощи криодеструкции и иссечения. После удаления остроконечных кондилом наблюдение не показано.
Прогноз
Инфекция ВПЧ считается пожизненной, однако ряд исследований свидетельствует о возможном самоизлечении и заражении ВПЧ других типов. Удаление остроконечных кондилом, вероятно, снижает риск заражения половых партнеров. Однако научно это еще не доказано.
Профилактика
Половым партнерам с высыпаниями, похожими на остроконечные кондиломы, показано обследование. О целесообразности обследования половых партнеров в отсутствие жалоб и высыпаний единого мнения нет. Больным, у которых остроконечные кондиломы появились недавно, показано обследование на ВИЧ-инфекцию, хламидийную инфекцию и другие ИППП. Массовые цитологические исследования мазков с шейки матки показано всем женщинам, живущим половой жизнью вне зависимости от выявления остроконечных кондилом. Больному объясняют, что инфекция ВПЧ чаще всего протекает бессимптомно; рак и другие осложнения встречаются нечасто; большинство людей, живущих половой жизнью, инфицированы ВПЧ; презервативы уменьшают риск заражения половых органов, но точная эффективность их неизвестна.
Глава 14. Другие вирусные инфекции, передающиеся половым путем
Гепатит В
Эпидемиология
Вирус гепатита В, как и ВИЧ, вызывает хроническую инфекцию. Характерны инъекционный и трансплацентарный механизмы, а также половой путь передачи инфекции.
Клиническая картина
Инкубационный период обычно составляет 6–12 недель. В большинстве случаев (35–70%) первичная инфекция протекает с клинической картиной, однако симптомы обычно неспецифические. Они включают тошноту, анорексию, желтуху и гепатомегалию. В 15–20% случаев наблюдают продромальные явления по типу сывороточной болезни, включая сыпь, полиартрит, симптомы криоглобулинемии. Хронический гепатит В обычно протекает бессимптомно до развития цирроза или печеночноклеточного рака. При этом биохимических и гистологических (при биопсии) признаков активного гепатита может и не быть. Диагностика
Диагностика обычно основана на серологических исследованиях. Выявляют поверхностный антиген вируса гепатита В (HbsAg); антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBsAg антитела); ядерный антиген вируса гепатита В (HbcAg). HbsAg свидетельствует об остром или хроническом активном гепатите В; больной с HbsAg заразен. Анти-HBsAg антитела обычно указывают на перенесенный гепатит В. Е-антиген вируса гепатита В (HbeAg) выявляют в сыворотке в период активной репликации вируса; при этом больной очень заразен.
Лечение
Эффективного лечения не существует. При хроническом активном гепатите В иногда помогает интерферон.
Профилактика
Основой профилактики является активная иммунизация против гепатита В. Взрослым вакцину против гепатита В вводят в дозе 20 мг в/м; повторяют через 1 и 6 месяцев. Пока нет иммунизации в детском возрасте, ее проводят всем подросткам, взрослым с ЗППП, а также медицинским работникам. Инъекционным наркоманам, гомосексуалистам и бисексуальным мужчинам активную иммунизацию гепатита В проводят при отрицательных серологических реакциях. При этом целесообразно первую дозу вакцины вводить в день взятия крови на серологические исследования. Введение последующих доз зависит от результатов серологических реакций. Предотвратить заражение при половых контактах помогает использование презервативов.
Гепатит С
Эпидемиология
Характерны инъекционный механизм передачи инфекции и заражение при переливании крови. Допускается и половой путь передачи вируса гепатита С, однако роль его невелика. Большинство половых партнеров лиц, инфицированных вирусом гепатита С, не заражается. Печеночная недостаточность, обусловленная гепатитом С, служит наиболее частым показанием для трансплантации печени.
Клиническая картина
Острый гепатит С обычно протекает бессимптомно. Затем следует хроническая инфекция, которая может в течение нескольких лет или десятилетий привести к тяжелым осложнениям. В двух третях случаев гепатита С развивается хронический гепатит, который обычно протекает бессимтомно до развития цирроза или печеночной недостаточности.
Диагностика
Для выявления антител к вирусу гепатита С обычно используют иммуноферментный анализ. Для подтверждения положительного результата применяют иммуноблоттинг. Обратная полимеразная цепная реакция позволяет оценить «вирусную нагрузку». Кроме того, оценивают функцию и степень воспаления печени (АлAт, биопсия).