Прокинетические препараты не всегда эффективны, однако они традиционно назначаются при этой форме постгастрорезекционных расстройств. Применяют цизаприд по 0,005 мг 4 раза в день, церукал по 0,01 г 3 раза в день. Рекомендуется длительное назначение гелевых антацидов: альмагель по 1 д. л. 4 раза в день. Аналогичным эффектом обладают гастал, гелюсил-лак, фосфалюгель, маалокс.
Пациентам с рефлюкс-эзофагитом рекомендуется возвышенное положение в постели, исключаются физические перегрузки, наклоны и вынужденное наклонное положение туловища в процессе работы. При развитии рубцовой стриктуры пищевода, затрудняющей прохождение пищи, рекомендуется бужирование, реже проводятся реконструктивные операции.Постгастрорезекциониые метаболические расстройства (агастральная астения, постгастрорезекционная дистрофия)
Постгастрорезекционные метаболические расстройства включают в себя комплекс обменных нарушений после обширных резекций желудка.
Удаление части желудка вызывает значительные изменения со стороны сопряженных органов – печени, билиарной системы, поджелудочной железы, тонкой кишки. В результате нарушения выработки нейрогуморальных факторов регуляции после резекции желудка или антрумэктомии происходит изменение функциональной взаимосвязи культи желудка, печени, поджелудочной железы и кишечника. При этом изменяется моторика двенадцатиперстной кишки, возникает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки, нарушаются функции печени, поджелудочной железы. На этом фоне в связи с полиорганностью поражения в системе пищеварения происходит избыточная пролиферация микрофлоры в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Спустя некоторое время после резекции желудка в тонком кишечнике развиваются воспалительные и атрофические изменения, которые приводят к нарушению пищеварения и всасывания. Прогрессирует постгастрорезекционная дистрофия.
В связи с нарушением всасывания, обмена витаминов и микроэлементов нарастает анемия. В патогенезе этого симптома имеют значение несколько факторов: искусственное ограничение больными количества пищи из-за боязни приступов демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли, нарушение ферментативной функции желудочно-кишечного тракта, диарея. Помимо указанных причин, в формировании данной патологии имеют значение вегетативные кризы с преобладанием катаболических реакций и выбросом в кровь адренергических медиаторов, обладающих жиромобилизующим действием, повышающих динамическое действие пищи.
КлиникаКлинические проявления развиваются в разные сроки после операции: со временем у части больных симптоматика угасает, в ряде случаев метаболические нарушения нарастают. Однако уже в раннем послеоперационном периоде симптомом-предвестником постгастрорезекционной дистрофии служит длительное и неполное восстановление массы тела. Постгастрорезекционная дистрофия проявляется дефицитом массы тела, диареей, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, нарушением функции гипофизарно-надпочечниковой системы, половых желез, остеомаляцией, гипоавитаминозом. Впоследствии у больных в той или иной степени сохраняется дефицит массы тела, который длительно может быть единственным признаком болезни. Однако нередко к похуданию присоединяются диарея, тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, вздутие, урчание в животе после приема пищи, особенно молочной, а у ряда пациентов – после употребления мучных блюд (приобретенная глютеновая энтеропатия). Нарастают обще метаболические расстройства: бледность кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.
При осмотре обращают на себя внимание сухость, иногда – гиперпигментация кожи и слизистых, кровоточивость десен. Живот, как правило, вздут, чувствителен при пальпации по ходу тонкой кишки (около пупка). Печень умеренно увеличена, при пальпации незначительно болезненна.
Нередко у больных с постгастрорезскционной дистрофией появляются глоссит, ангулярный стоматит, нарушение сумеречного зрения. Возможны отеки на ногах. Отмечаются нарушение менструальной функции женщин, гинекомастия, снижение потенции у мужчин, бесплодие у лиц обоего пола.
Диагностика и дифференциальный диагнозДиагноз основан на комплексном обследовании больного с учетом данных анамнеза о характере и объеме оперативного вмешательства.
В общем анализе крови у таких пациентов выявляется анемия, которая может быть как хронической железодефицитной, так и макроцитарной В12-дефицитной. При биохимическом исследовании крови обнаруживаются дисгипопротеинемия, снижение уровня железа в сыворотке крови, протромбинового индекса, реактивные изменения функциональных печеночных проб. Отмечаются повышение содержания в плазме крови С-реактивного белка, снижение уровня аскорбиновой кислоты, изменение показателей гемокоагуляции.
При бактериологическом исследовании кала выявляют дисбактериоз той или иной степени выраженности. Тесты на всасывание углеводов (с D-ксилозой), жиров (с олеиновой кислотой), белков (с альбумином) выявляют тотальное или парциальное нарушение всасывательной функции кишечника.
При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта обнаруживают дуоденит, еюнит с различной степенью атрофии, подтвержденные гистологически.
Рентгеноскопия пищеварительного тракта выявляет симптомы энтерита: дискинезию тонкой кишки, изменение рельефа слизистой в виде разнокалиберного утолщения складок, неравномерное заполнение кишки бариевой взвесью, усиленное газообразование. На рельефе слизистой видны крупные пятна бария.
Данные УЗИ брюшной полости позволяют визуализировать утолщение стенки желчного пузыря, различные варианты нарушения его моторной функции.Лечение данного симптомокомплекса сводится к назначению физиологически полноценной диеты, содержащей достаточное количество белков, витаминов, микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот, уменьшенное количество углеводов.
При выраженных нарушениях белкового обмена назначают внутривенно белковые гидролизаты (альбумин, аминокровин, альвезин, аминопептид, казеин и др.) в дозе 400–500 мл 2–3 раза в неделю. Целесообразно использование анаболических стероидов – ретаболила по 2 мл 1 раз в неделю, на курс – 4 инъекции. Внутривенно вводят жировые эмульсии: интралипид, липофундин из расчета 1–2 г жира на 1 кг массы тела больного. Назначают также 20–25 %-ный раствор глюкозы по 300–500 мл в сутки. Проводимая терапия не только обеспечивает энергетические ресурсы организма, но и способствует лучшему усвоению белка.
Лечение диарейного синдрома при постгастрорезекционной дистрофии тесно связано с нормализацией микрофлоры кишечника. Терапию дисбактериоза осуществляют по общим правилам. В течение 7—10 дней назначают антимикробные препараты из группы антибиотиков широкого спектра действия (цефалексин, цефазолин, гентамицин), сульфаниламидов типа бисептола, нитрофурановых препаратов (фуразолидон, фурадонин), интестопан, метронидазол в обычных терапевтических дозах. Для ликвидации грибкового дисбактериоза назначают леворин, нистатин. По окончании курса актимикробной терапии проводят 2—3-месячные курсы лечения бактерийными препаратами (бактисубтилом, бифидумбактерином, колибактерином). В качестве симптоматического средства в лечении постгастрорезекционной диареи может быть применен имодиум по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3–5 дней. Хорошим вяжущим действием обладают препараты висмута. В лечении железодефицитной анемии используют препараты железа для перорального и парентерального применения (последние назначают при непереносимости больными таблетированных форм препаратов железа). Перорально применяют ферроградумет, тардиферон, ферроплекс, феррокаль. Для парентерального лечения используют феррум-лек, ферковен. Курс лечения составляет не менее 4–5 недель. Для восполнения дефицита витамина В12 применяют цианкобаламин в инъекциях по 200–500 мкг подкожно ежедневно в сочетании с фолиевой кислотой по 0,001 г в таблетках 4–5 раз в день.Коррекция нарушений эндокринной системы предполагает назначение витамина Е по 100 мг в сутки в капсулах в течение 1–2 месяцев. Для лечения гиповитаминоза используют викасол (витамин К) по 0,015 г 2 раза в день или подкожно по 1 мл 1%-ный раствор. Курс лечения продолжается не менее 1 месяца. Назначают также поливитаминные препараты (ундевит, декамевит, гексавит, компливит, юникап, олиговит) и эссенциале в капсулах (по 2 капсулы 3 раза вдень).
Рецидивы язвы, опухоли культи желудка
Рецидивы язвы, опухоли культи желудка представляют собой морфологические изменения в виде изъязвлений или опухолевой трансформации слизистой оболочки, возникающие в культе после резекций.
Этиология и патогенез
Пептические язвы желудочно-кишечного соустья после резекции желудка встречаются у 0,7–8 % прооперированных больных. Значительно чаще (в 8—12 % случаев) язвы рецидивируют после селективной проксимальной ваготомии.
К причинам, вызывающим образование пептических язв после резекции желудка, относят недостаточный объем операции, сохраненные после операции участки слизистой оболочки антрального отдела желудка, неполную ваготомию, стаз содержимого в желудке вследствие неадекватной дренирующей операции.
Пептическое изъязвление желудочно-кишечного соустья может быть также связано с наличием опухоли островковой части поджелудочной железы, выделяющей гастрин. Часто пептическая язва анастомоза сочетается с другими постгастрорезекционными осложнениями: демпинг-синдромом приводящей петли, что существенно отягощает течение заболевания. Наиболее часто язвы рецидивируют после резекции желудка по Бильрот-1.
Хронический гастрит культи желудка, развивающийся после резекции, имеет склонность к атрофии, которая нередко сопровождается кишечной метаплазией и дисплазией эпителия. Указанные изменения относятся к предраковым.
В ряде случаев в отдаленном после операции периоде (спустя 10–15 лет) возникает рак культи желудка. Чаще опухоль развивается после резекции желудка по Бильрот-2, чем по Бильрот-1. Последнее обстоятельство указывает на немаловажное значение в опухолевой трансформации рефлюкса желчи из кишки в желудок. Желчь, являясь мощным детергентом, разрушает слизистый барьер и способствует проникновению токсических и канцерогенных веществ внутрь слизистой. Кроме того, в резецированном желудке со сниженной секрецией соляной кислоты создаются благоприятные условия для развития микроорганизмов, превращающих нитраты в пищевых продуктах в канцерогенные нитрозамины.