1. Полиартралгическая, когда преобладают суставные проявления болезни, трахеобронхит, эпизоды повышения температуры. Она продолжается много лет.
2. Гастроэнестинальная: характеризуется внезапным спонтанным исчезновением суставных жалоб и усилением или проявлением гастроинтестинальных симптомов. В этот период заболевания часто увеличиваются периферические лимфатические узлы.
Кардинальными клиническими проявлениями заболевания являются диарея, боли в мезогастрии, нарастающая слабость, снижение массы тела, полиартрит, лимфоаденопатия. Из лабораторных данных характерны стеаторея, нарушение абсорбции ксилозы, снижение концентрации сывороточного альбумина, холестерина, калия, кальция, магния, часто – железа. Нередко выявляется анемия гипохромная, лейкоцитарная, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При R-обследовании выявляют грубый рельеф слизистой оболочки тонкой кишки и наличие округлых дефектов наполнения вследствие вдавления увеличенных брыжеечных лимфатических узлов. Типичным для идиопатической стеатореи является уменьшение рентгеновских изменений в дистальном направлении. Могут быть расширение петель тонкой кишки со стазом контрастного вещества, увеличением жидкого вещества и газа, замедление или ускорение пассажа. В некоторых случаях позволяет уточнить диагноз биопсия увеличенных периферических узлов, тонкой кишки в области дуодено-еюнального перехода. Эта часть тонкой кишки поражается у всех больных с клиническими проявлениями болезни. Характерными морфологическими признаками являются внутрицеллюлярное и экстрацеллюлярное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки и в мезентеральных лимфатических узлах, расширение лимфатических сосудов, содержащих липиды, инфильтрация собственного слоя тонкой кишки крупными макрофагами, содержащими ШИК-положительные гранулы и свободными от жира, наличие в слизистой оболочке бацилл. Два последних признака патогиомоничны, поэтому достаточны для постановки диагноза болезни и позволяют надежно дифференцировать это заболевание от других поражений слизистой оболочки тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, при которых развивается расстройство всасывания: глютеновая энтеропатия, экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия, лимфома кишечника. Это заболевание следует заподозрить у больных с артралгией и артритом в случае развития диареи, симптома нарушенного всасывания или необъяснимого уменьшения массы тела.
Лечение
Длительное время идиопатическая стеаторея считалась неизлечимой. В связи с тем, что у больных выявили бациллоподобные структуры, в частности коринабактерии, стали применять антибиотики. Даже при тяжелой форме заболевания наблюдалось заметное клиническое улучшение. Лихорадка и суставные симптомы исчезали через несколько дней, а диарея и признаки нарушенного всасывания – не позднее чем через 2–4 недели. Отмечены увеличение массы тела, уменьшение лимфатических узлов, положительная динамика рентгеновских изменений. Впервые длительная ремиссия была получена при применении левомицетина. Хорошие результаты дает лечение комбинацией стрептомицина и пенициллина, антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином). Лечение должно быть длительным. Применяют препараты тетрациклинового ряда по 1 г в сутки в течение 2–5 месяцев, затем целесообразно провести интермиттирующее лечение для поддержания ремиссии (до 9 месяцев) по 1,0 через день либо 3 дня в неделю с 4-дневным перерывом. Положительное действие длительного лечения антибиотиками тетрациклиновой группы в период обострения идиопатической стеатореи объясняют подавлением роста коринабактерий, которые систематически обнаруживаются в слизистой оболочке тонкой кишки. Симптоматическая терапия включает введение жидкости и электролитов, при наличии анемии – назначение препаратов железа, фолиевой кислоты. Витамин D и кальций следует назначать до исчезновения диареи. При диарее применяют обволакивающие средства (белую глину, смекту и др.) Диета должна быть полноценной, богатой белком, витаминами, легкоусвояемой.
Глютеновая энтеропатия
Глютеновая энтеропатия – заболевание, возникновение которого обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаков глютена (глиадина) вследствие врожденного дефицита расщепляющего его фермента. Синонимы целиакия-спру, целиакия взрослых, нетропическая спру.
Этиология и патогенезПричинами возникновения глютеновой энтеропатии являются врожденное отсутствие или пониженная выработка тонкой кишкой ферментов, расщепляющих глиадин, содержащийся в злаках (пшеница, рожь, ячмень, овес). Наследственная непереносимость глютена встречается в 0,03 % случаев общей популяции. Непереносимость глютена среди взрослого населения средней полосы страны наблюдается довольно редко, хотя в последнее время отмечена явная тенденция к увеличению случаев глютеновой энтеропатии.
Рассматривают три гипотезы повреждающего действия глютена.
1. Глютеновая энтеропатия возникает вследствие иммунологической реакции на пищевой глиадин.
2. Генетические факторы опосредуют неблагоприятное действие глиадина.
3. Глютеновая энтеропатия является болезнью, связанной с нарушением метаболизма, при котором в результате неполного переваривания глютена происходит накопление токсических веществ, повреждающих СО.
Существенна роль иммунных механизмов в патогенезе глютеновой энтеропатии. Об этом свидетельствует увеличение содержания иммуноглобулинов и лимфоцитов в собственном слое СО тонкой кишки у больных нелеченой глютеновой энтеропатии. Еюнальная СО этих больных астенизирует значительно больше JgA и JgМ по сравнению с контрольной группой. Среди иммуноглобулинов, секретируемых кишкой, высок процент имеющих антиглютеновую специфичность (т. е. антиглютеновых антител). В сыворотке крови больных выявляются циркулирующие АТ к фракциям глютена. Определенную роль в патогенезе заболевания могут играть изменения клеточного иммунитета, проявляющиеся увеличением числа Т-лимфоцитов в собственном слое СО тонкой кишки, МЭЛ. Стабилизирование Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины. Ряд авторов рассматривают глютеновую энтеропатию как своеобразную форму аллергического поражения кишечника.
Безусловно, в развитии глютеновой энтеропатии существенную роль играют генетические факторы. Об этом свидетельствует значительно большее число случаев заболеваний у родственников больных. У 80 % больных выявляется HLA – B8, HLA Д3. Антигенные нарушения наследуются по рецессивному типу.
Доказано, что возникновение глютеновой энтеропатии связано с нарушением метаболизма в результате накопления токсических веществ в СО тонкой кишки вследствие неполного расщепления глиадина. При этом содержание некоторых специфических пептидаз, участвующих в переваривании глютена, уменьшено. После успешной терапии уровни этих пептидаз возвращаются к норме.
Продукты недостаточного расщепления глютена, в частности его водорастворимая фракция, соприкасаясь со слизистой оболочкой тонкой кишки, повреждает ее. Токсическим действием обладают и низкомолекулярные полипептиды.
КлиникаКлиническая картина болезни зависит от тяжести процесса. При тяжелом течении болезни нередко развивается синдром тотального нарушения всасывания, при котором нарушается деятельность целого ряда систем. Кишечные признаки боли характеризуются профузными поносами, полифекалией.
При органическом поражении тонкой кишки, включающем ДПК и проксимальный отдел тощей, желудочно-кишечные симптомы могут вовсе отсутствовать, у больных может наблюдаться лишь анемия, обусловленная дефицитом железа, витамина В12. Для естественного течения нелеченой глютеновой энтеропатии характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Заболевание может возникнуть в младенческом возрасте, когда начнут вводить продукты, содержание глютен. Симптомы наблюдаются в течение всего периода детства, но в период юности часто уменьшаются или полностью исчезают. К 30–40 годам признаки болезни обычно возобновляются. У ряда пациентов заболевание может появиться в среднем и даже пожилом возрасте. Помимо наследственной непереносимости глютена, существует приобретенная при ряде заболеваний тонкой кишки. Наиболее частыми симптомами у больных с тяжелым течением заболевания являются диарея, скопление газов в желудке и кишечнике, уменьшение массы тела и слабость. При обширном поражении кишечника наблюдается обильный стул (до 10 раз в день). Развиваются тяжелая дегидратация, уменьшение в организме количества электролитов и даже ацидоз. Стул водянистый или полуоформленный, светло-коричневый, или жирный и пенистый. Имеет зловонный, прогорклый запах. Кал больных глютеновой энтеропатией из-за большого количества жира всплывает в воде. Потеря массы тела при этом заболевании зависит от тяжести и обширности поражения тонкой кишки. На первых порах нарушение всасывания пищевых веществ компенсируется увеличением количества потребляемой пищи. У большинства больных наблюдаются слабость, быстрая утомляемость, связанная с недостаточностью питания. Боли в животе появляются редко, иногда бывают тошнота, рвота. Расстройство всасывания кальция приводит к его дефициту в организме и возникновению остеомаляции и остеопороза. При тяжелом течении заболевания возможны неврологические симптомы, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы: мышечная слабость, парастезии с потерей чувствительности и атаксия. При тяжелом течении болезни развивается недостаточность коры надпочечников. Диагноз глютеновой энтеропатии возможно поставить при учете всех проявлений болезни. При исследовании кала, помимо водянистой консистенции и большого объема, выявляется большое количество жира. Стеаторея наблюдается у большинства больных, и ее выраженность зависит от тяжести и обширности поражения тонкой кишки. При исследовании крови выявляются дефицит железа или В12-дефицитная анемия. При тяжелой диарее отмечено обеднение организма электролитами, понижение содержания Na, К, хлоридов, бикарбонатов, кальция. Выявляются АТ к глиадину в крови, а также аутоат к ретикулину.