Патологический процесс при хроническом неспецифическом язвенном колите начинается, как правило, в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие участки толстой кишки. Воспаление может ограничиться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), распространяться на весь левый, отдел (левосторонний колит) или поражать всю толстую кишку (тотальный колит). Обширный воспалительный процесс может затрагивать терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс. Поражение при этом носит диффузный характер.
В функциональном отношении длина толстой кишки при неспецифическом колите уменьшается примерно на 1/3. Образование стриктур для данного заболевания нехарактерно. При исследовании операционного или патолого-анатомического материала выявляется диффузное воспаление слизистой оболочки толстой кишки (выраженный отек и полнокровие, утолщение складок). В начальной стадии болезни язвенных дефектов может и не быть. По мере прогрессирования патологического процесса в слизистой образуются язвы различных размеров, имеющие неправильную форму. В тяжелых случаях слизистая оболочка разрушается на всем протяжении, и поверхность пораженного участка кишки приобретает вид обширной и кровоточащей язвы. Дно язв чаще располагается в слизистой оболочке, реже – в подслизистом слое. Обширные изъязвления могут проникнуть в мышечный слой и серозную оболочку. Толстая кишка в результате воспаления утолщается и укорачивается. Общая длина ее уменьшается на 1/3 или даже 2/3. При длительном хроническом течении заболевания на фоне язвенных дефектов образуются псевдополипы. Псевдополипы представляют собой либо островки сохранившейся слизистой оболочки, либо грануляционную ткань, которые в отличие от аденом не имеют четкой границы между телом «полипа» и его ножкой. Форма и величина полипов варьируют от маленьких куполообразных образований до причудливых стеблевидных разрастаний.
В начальном периоде микроскопически определяется инфильтрат, локализующийся в собственной пластинке слизистой оболочки и состоящий из лимфоцитов с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Плазматические клетки на этой стадии встречаются редко. Инфильтрат, как правило, не распространяется на подслизистую основу. Отмечается расширение кровеносных сосудов, главным образом за счет венул и мелких вен, и набухание эндотелия этих сосудов. Нарушение микроциркуляции сопровождается развитием гипоксии, которая усугубляет нарушения структуры и функции эпителия слизистой оболочки. При электронной микроскопии в этой стадии заболевания наблюдаются повреждение микроворсинчатых каемок, нарушается клеточный барьер. Стадия выраженных клинических проявлений сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией поверхностного слоя эпителия, развитием криптита, при котором возникают скопления нейтрофилов в просвете крипт. Дистальные отделы крипт облитерируются, появляются крипт-абсцессы, в образовании которых важную роль играет нарушение созревания эпителиоцитов. При некрозе эпителия, выстилающего крипты, крипт-абсцессы вскрываются, образуются язвы. Вскрытие нескольких крипт-абсцессов приводит к возникновению большого изъязвления, определяемого эндоскопически. В период ремиссии слизистая оболочка восстанавливается, но ее атрофия, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки чаще всего сохраняются.
Гистологические признаки неспецифического язвенного колита дают ключ к пониманию клинических проявлений заболевания. Так, диарея возникает в тех случаях, когда слизистая оболочка повреждается на значительном протяжении и оказывается неспособной к абсорбции воды и электролитов. Кровотечение – результат изъязвлений слизистой, наполнения сосудов, развития рыхлой грануляционной ткани, хорошо снабженной сосудами. В связи с тем, что патологический процесс ограничивается в большинстве случаев слизистой оболочкой и подслизистым слоем, свищи, кишечная непроходимость и перфорации возникают редко.
Имеются многочисленные классификации неспецифического язвенного колита, которые кроме характера клинического течения учитывают и распространенность поражения.
Классификация неспецифического язвенного колита по Балтайтису Ю. В., 1986 г.
По клинической форме:
1) острая;
2) хроническая.
По течению:
1) быстро прогрессирующее;
2) непрерывно рецидивирующее;
3) рецидивирующее;
4) латентное.
По степени активности:
1) обострение;
2) затухающее обострение;
3) ремиссия.
По степени тяжести:
1) легкая;
2) средней тяжести;
3) тяжелая.
Макроскопическая характеристика:
1) проктит;
2) проктосигмоидит;
3) субтотальное поражение;
4) тотальное поражение.
Микроскопическая характеристика:
1) преобладание деструктивно-воспалительных процессов;
2) уменьшение воспалительных процессов с элементами репарации;
3) последствия воспалительного процесса.
По осложнениям:
1) местные:
а) кишечное кровотечение;
б) перфорация толстой кишки;
в) сужение толстой кишки;
г) псевдополипоз;
д) вторичная кишечная инфекция;
е) исчезновение слизистой оболочки;
ж) токсическая дилатация толстой кишки;
з) малигнизация;
2) общие:
а) функциональный гипокортицизм;
б) сепсис;
в) системные проявления – артриты, сакроилеиты, поражения кожи, ириты, амилоидоз, флебиты, склерозирующий холангит, дистрофия печени.
КлиникаКлиническая симптоматика неспецифического язвенного колита полиморфна и зависит от остроты течения и тяжести процесса. В соответствии с этим определяется и прогноз заболевания. Следует подчеркнуть, что клинические формы неспецифического язвенного колита нельзя считать постоянными. Возможен переход одной формы в другую. Течение воспалительного процесса, рассматриваемое чаще как хроническое, в ряде случаев принимает острый характер. Протяженность поражения толстой кишки также может меняться. Таким образом, приведенная выше классификация представляется в какой-то степени условной. И тем не менее она важна для оценки состояния больного и определения прогноза заболевания. Для неспецифического язвенного колита характерны три ведущих симптома: выделение алой крови при дефекации, нарушение функций кишечника и боль в животе.
Выделение крови при дефекации – первый признак заболевания. Количество ее варьирует в широких пределах: от прожилок на поверхности кала до 300 мл и более при каждом акте дефекации. При острой форме заболевания кровь выделяется струей. При этом возможно снижение артериального давления вплоть до развития коллапса и геморрагического шока. Нарушение функций кишечника является вторым важным синдромом неспецифического язвенного колита. Большинство больных предъявляет жалобы на многократный неустойчивый стул, который становится следствием обширного поражения слизистой оболочки и снижения всасывания воды и солей. Чаще всего диарея наблюдается при тяжелой форме неспецифического язвенного колита. Однако поносы могут отмечаться и при легкой форме заболевания вследствие раздражения слизистой оболочки и усиления перистальтики. При этом сама диарея не является надежным критерием тяжести процесса. Имеет значение выраженность диареи в сочетании с наличием алой крови в кале. У части пациентов наблюдается запор, который, как правило, сопутствует проктиту и сигмоидиту. У значительного числа больных с неспецифическим язвенным колитом кровь и слизь периодически обнаруживаются на поверхности оформленного кала, что нередко ошибочно расценивается как проявление геморроя.
Третий частый симптом заболевания – боль. Пациенты предъявляют жалобы на боль в нижних отделах живота, которая носит схваткообразный или постоянный характер, чаще локализуется в гипогастрии или левой подвздошной области, усиливается перед актом дефекации и исчезает после него. Нередко отмечаются тенезмы. При вовлечении в процесс подслизистого, мышечного и серозного слоев кишечника происходит усиление боли.
Легкое течение неспецифического язвенного колита характеризуется удовлетворительным состоянием пациентов. Боли в животе умеренные и кратковременные. Стул – оформленный, учащенный, до 2–3 раз в сутки. В кале периодически обнаруживаются кровь и слизь. Процесс локализован в пределах прямой и сигмовидной кишок. Клиническое течение рецидивирующее. Эффект от лечения салазопрепаратами удовлетворительный. Рецидивы отмечаются не чаще двух раз в год. Ремиссии могут быть длительными (более 2–3 лет).
Среднетяжелое течение заболевания диагностируют при наличии у больного диареи. Стул частый (до 6–8 раз в сутки), в каждой порции видна примесь крови и слизи. Схваткообразные боли в животе имеют более значительную интенсивность, чем при легкой форме. Наблюдается иитермиттирующая лихорадка с подъемом температуры тела до 38 °C. Беспокоит интенсивная общая слабость. Могут отмечаться и внекишечные проявления заболевания (артрит, увеит, узловая эритема). Клиническое течение неспецифического язвенного колита при среднетяжелой форме рецидивирующее или непрерывно-рецидивирующее, эффект от салазопрепаратов нестойкий, в период обострений назначают гормоны.
Для тяжелой формы заболевания характерно острое начало. Быстро (в течение нескольких недель) развивается тотальное поражение толстой кишки с распространением патологического процесса в глубь кишечной стенки. Состояние больного резко ухудшается. Клиника характеризуется внезапным началом, высокой лихорадкой, профузными поносами до 24 раз в сутки, обильным кишечным кровотечением, быстрым нарастанием обезвоживания. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление, нарастают внекишечные проявления неспецифического язвенного колита.Консервативное лечение с применением стероидных гормонов не всегда оказывается эффективным, нередко требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Осложнения неспецифического язвенного колита делят на местные и общие. К местным относятся перфорация, токсическая дилатация, кишечное кровотечение и рак толстой кишки.