Перфорация стенки кишки возникает на фоне токсической ее дилатации, когда кишечная стенка сильно стянута и истончена. Чаще перфорации множественные и происходят в свободную брюшную полость, реже они одиночные и прикрытые. Диагностика этого осложнения представляет определенные трудности. На фоне тяжелого состояния больные не всегда отмечают усиление болей в животе. Недостаточно информативными являются и результаты физикального исследования (для перфорации характерны симптомы раздражения брюшины, тимпанит). Установить диагноз перфорации кишечника помогает рентгенологическое исследование, при котором в брюшной полости обнаруживается свободный газ.
Токсическая дилатация толстой кишки – тяжелое осложнение неспецифического язвенного колита, характеризующееся чрезмерным расширением толстой кишки. Осложнение протекает на фоне выраженной интоксикации и нередко сопровождается системными проявлениями, нарушениями электролитного баланса, функции печени. К развитию токсической дилатации приводят поражение нервно-мышечного аппарата кишечника, воспалительное повреждение гладких мышц кишечной стенки, гипокалиемия с нарушением мышечного тонуса, инфекция, изъязвление, токсемия. Есть основания предполагать воздействие стероидной терапии, холинергических средств на развитие данного синдрома. При токсической дилатации толстой кишки отмечаются резкое ухудшение состояния больного и нарастание интоксикации.
Пациенты становятся заторможенными, температура тела повышается, частота стула урежается. Живот увеличивается в объеме, перистальтические кишечные шумы ослабевают. Стертость клинической симптоматики токсической дилатации толстой кишки определяет необходимость обязательного рентгенологического исследования пациентов с тяжелой формой заболевания. В пользу токсической дилатации свидетельствует рентгенологическая картина раздутых участков толстой кишки.
ПрогнозПри этом осложнении прогноз очень серьезный, особенно при одновременном возникновении токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
Кишечное кровотечение как осложнение заболевания необходимо дифференцировать с выделением алой крови с калом при обычном течении неспецифического язвенного колита. Это осложнение диагностируется в тех случаях, когда из ануса кровь выделяется сгустками. Причинами, вызывающими кишечное кровотечение, могут быть разрастания грануляций на дне язвы, васкулиты в дне и краях язв. Указанные изменения сопровождаются некрозом стенки сосуда, флебитами, ведут к резкому сужению и перекалибровке вен слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, расширению их просвета с образованием сосудов, напоминающих широкие лакуны или сосуды кавернозного типа. Последние подвергаются разрыву и дают массивные кровотечения. Морфологические изменения в прямой и ободочной кишках при кровотечении идентичны, их обнаружение в биоптатах прямой кишки является прогностически неблагоприятным критерием в плане развития профузного кровотечения.
Воспалительные полипы толстой кишки диагностируют эндоскопически и рентгенологически. Характерным признаком этого осложнения, выявляемого при ирригоскопии, служит наличие множественных дефектов наполнения по ходу кишечной стенки, которые лишены слизистой оболочки. Диагноз псевдополипоза подтверждается гистологически. Неспецифический язвенный колит является предраковым заболеванием. Частота трансформации язвенного колита в рак толстой кишки составляет 1–5 %, при этом опухоль у больных язвенным колитом развивается в более раннем возрасте, чем у здоровых сверстников. На возникновение рака кишечника при язвенном колите влияют следующие факторы: продолжительность болезни, распространенность процесса, возраст больных и возраст, в котором началось заболевание, наличие воспалительных полипов. При тотальном распространении процесса и длительности заболевания более 10–20 лет риск развития злокачественной опухоли кишечника значителен. Особая опасность озлокачествления существует при возникновении болезни в детском и юношеском возрасте. Рак толстой кишки, возникший на фоне неспецифического язвенного колита, часто развивается мультицентрично, он чрезвычайно инвазивен, поражает лиц молодого возраста. Диагностика его представляет большие трудности. Отдаленные результаты лечения через 5 лет после радикальной операции значительно хуже, чем при раке толстой и прямой кишок, возникающем без предшествующего неспецифического язвенного колита. Диагностика рака на фоне неспецифического язвенного колита очень трудна, так как симптомы опухоли могут маскироваться клинической картиной основного заболевания. Диагноз рака толстой кишки устанавливают при ирригоскопии или при колоноскопии с прицельной множественной биопсией. Последний метод является более точным в обнаружении малигнизации. Колоноскопия может быть выполнена в периоде угасающего обострения неспецифического язвенного колита.
Системные осложнения встречаются у значительной части больных с тяжелой формой неспецифического язвенного колита. Патогенез их развития недостаточно изучен. Большинство осложнений имеет аутоиммунную природу и является показателем активности патологического процесса. Системные осложнения при неспецифическом язвенном колите делят на две группы: связанные с колитом и не зависящие от него.
К первой группе относятся артрит, поражение кожи (узловая эритема, массивные язвы голени, эритема, гангренозная пиодермия, неспецифический пустулезный дерматит), слизистых оболочек (афтозный стоматит, язвенный ззофагит), глаз (эписклерит, ирит, конъюнктивит, краевые изъязвления роговицы).
Осложнения второй группы не связаны с тяжестью течения колита и обычно не исчезают после резекции толстой кишки. Среди них особое значение имеют поражения печени и билиарной системы: хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холангит, перихолангит, билиарный цирроз. Вовлечение печени и внепеченочных желчных протоков в патологический процесс при неспецифическом язвенном колите важно для оценки результатов пункционной биопсии печени, проводимых на разных этапах развития основного заболевания. Результаты морфологического исследования печени при язвенном колите позволили выделить следующие формы: жировая дистрофия, перихолангит, портальный фиброз, активный хронический гепатит, цирроз, цановские инфаркты (участки полнокровия без некроза печеночных клеток). В патогенезе описанных морфологических изменений лежат аутоиммунные нарушения, вирусная инфекция, занос токсинов, микробных агентов и «плавающих тромбов» через воротную вену. Хронические гепатиты при неспецифическом язвенном колите плохо поддаются терапии, имеют прогредиентное течение, а при тяжелых формах прогрессируют, приводя к развитию цирроза.
Клинически значимыми также становятся изменения костно-суставной системы (сакроилеит, анкилозирующий спондилит, полиартрит). Поражение суставов встречается при хронических формах неспецифического язвенного колита чаще, чем при острых. У женщин выраженность суставного синдрома коррелирует с протяженностью патологического процесса в кишечнике, чего не наблюдается у мужчин. Артрит появляется в период обострения. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные суставы, межфаланговые сочленения. Изменения в суставах протекают по типу синовита, с отеком, болезненностью, нарушением их функции. С наступлением ремиссии суставной синдром протекает обычно без деформации; и нарушений функции суставов.
Сакроилеит при неспецифическом язвенном колите встречается реже, чем артрит.
Сакроилеит формируется при обширных и тяжелых поражениях кишечника, при наличии воспалительных полипов и других осложнений, в частности при поражении перианальной зоны, афтозного стоматита и увеита. Симптомы сакроилеита иногда могут опережать клинические проявления неспецифического язвенного колита, что совершенно нехарактерно для ревматоидного артрита и болезни Бехтерева, с которыми в этих случаях проводится дифференциальный диагноз.
Узловая эритема часто сочетается с артритом, нередко предшествует развитию признаков колита. Гангренозная пиодермия развивается на фоне тяжелого течения болезни и локализуется, как правило, на участках кожи с небольшой толщиной подкожной клетчатки – на голенях, в области грудины. Появление этого осложнения свидетельствует о развитии септического процесса (терапевтическом сепсисе).
Описаны также другие кожные проявления неспецифического язвенного колита, к которым относят очаговый дерматит, макулярные, папулезные, пустулезные и уртикарные высыпания. Нередко возникают фурункулы или поверхностные кожные абсцессы и изъязвления кожи.
Поражения глаз, чаще всего увеит, развиваются на фоне тяжелых обострений неспецифического язвенного колита. В ряде случаев патология глаз может сохраняться и в фазе ремиссии заболевания.
Стоматит является относительно частым осложнением неспецифического язвенного колита.
Его причиной может выступать как бактериальная, так и грибковая инфекция.
Прогрессирование болезни иногда приводит к развитию гангренозного стоматита с последующей генерализацией процесса.
Более редкие осложнения неспецифического язвенного колита – эзофагит, тромбоз вен голени, психические расстройства, нефротический синдром на фоне амилоидоза почек.
Диагностика и дифференциальный диагнозДиагноз неспецифического язвенного колита устанавливается на основании комплексного исследования: клинического, эндоскопического, рентгенологического и морфологического. В клинических анализах крови при легкой форме заболевания отмечаются незначительный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, показатели красной крови не изменены. По мере нарастания тяжести течения и увеличения продолжительности обострения возникают анемии смешанного генеза. Гиперлейкоцитоз свидетельствует о появлении осложнений.
В биохимическом анализе крови при среднетяжелой и тяжелой формах отмечаются диспротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, нарушение электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния. Появление осложнений со стороны печени подтверждается изменениями соответствующих функциональных показателей.