– хронический (первичный, рецидивирующий);
б) дивертикулез осложненный:
– кровотечением из дивертикула;
– развитием рака толстой кишки на фоне дивертикулов;
– воспалением дивертикулов.
Клиника
В большинстве случаев дивертикулы тощей и подвздошной кишки протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта или при вскрытии. Однако, если дивертикул имеет узкий просвет, соединяющий его с кишкой, и плохо опорожняется, в нем застаиваются химус, иногда мелкие инородные тела, что приводит к развитию в последующем дивертикулита и перидивертикулита.
При дивертикулите и перидивертикулите возникают боль в животе, симптомы диспепсии (тошнота, разжиженный стул), в тяжелых случаях повышается температура тела, появляются слабость, интоксикация, увеличивается СОЭ.
Различают катаральную, гнойную и гангренозную формы дивертикулита. При гангренозной форме возможна перфорация вследствие некроза кишечной стенки. Иногда кишечный дивертикул в случае повреждения крупного сосуда становится причиной профузного кишечного кровотечения. В дивертикулах могут образовываться каловые камни, приводя к кишечной непроходимости.
Описано сочетание множественных дивертикулов тонкой кишки, стеатореи, мегалобластной анемии, что подчеркивает генетическую природу заболевания.
Особое место среди дивертикулов тощей кишки занимает дивертикул Меккеля, отличающийся от других вариантов своим происхождением. Это врожденная аномалия, обусловленная неполным заращением желудочно-кишечного или пупочно-кишечного протока. В постнатальном периоде у больного сохраняется дивертикулоподобное образование, локализующееся в стенке тонкой кишки, на противоположной стороне от прикрепления брыжейки, на расстоянии 40–50 см от илеоцекального клапана (баугиневой заслонки). Меккелев дивертикул в большинстве случаев имеет длину 4–6 см. Диаметр колеблется в широких пределах и иногда достигает диаметра подвздошной кишки. У части больных весь проток может оказаться незаращенным. Тогда он представляет собой трубчатое образование, направленное к пупку. Необходимо подчеркнуть, что меккелев дивертикул является одной из наиболее распространенных врожденных аномалий.
Клинические проявления дивертикула Мекккеля чаще возникают в первые годы жизни. У взрослых заболевание протекает либо бессимптомно, либо сопровождается неопределенными болями в подвздошных областях. Мужчины болеют чаще.
Дивертикулит у пациентов этой группы (острый или хронический) протекает с аппендицитоподобным синдромом, что служит поводом для госпитализации в хирургический стационар. При лапаротомии необходима тщательная ревизия дистальной части подвздошной кишки, чтобы не пропустить наличие дивертикула. Пептические язвы дивертикула Меккеля сопровождаются язвенноподобным синдромом, иногда клиникой кишечной непроходимости, либо в дивертикуле развивается опухоль.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови диагностической значимости для постановки диагноза не имеют. Осложненные случаи протекают с лейкоцитозом, повышением СОЭ, что не служит специфичным симптомом. Иногда диагностический поиск начинается с определения положительной реакции кала на скрытую кровь. Основным методом диагностики дивертикулярной болезни тонкой кишки является рентгенологический. Выявить неосложненный меккелев дивертикул трудно, поскольку он плохо заполняется контрастной массой. Кроме того, рентгенологическое исследование тонкой кишки из-за особенностей ее расположения часто малоинформативно. Если же дивертикул заполняется взвесью сульфата бария, то он имеет вид слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки. Меккелев дивертикул иногда удается выявить при лапароскопии. При острых хирургических осложнениях точный диагноз устанавливается только во время операции. Дифференциальный диагноз проводится с аппендицитом. Клиническая симптоматика обоих заболевании сходная. Наиболее точна интраоперационная дифференциальная диагностика.
Лечение
Неосложненные случаи не требуют специального лечения. При выявлении дивертикулярной болезни рекомендуется соблюдать диету, применять продукты, богатые растительной клетчаткой, следить за регулярностью стула. При спастических болях назначают миотропные спазмолитики (ношпу, папаверин), а также регуляторы моторики (метоклопрамид, мотилиум) в обычных дозировках. При случайном выявлении дивертикула Меккеля больные должны быть предупреждены о наличии этого заболевания и наблюдаться у врача. При крупных дивертикулах тонкой кишки, нарушающих нормальную функцию кишечника, возможно хирургическое лечение. Показанием к операции являются перфорации стенки дивертикула, перекрут его ножки, массивное кишечное кровотечение.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и трудовой деятельности при дивертикулярной болезни тонкой кишки благоприятен. Профилактика заключается в соблюдении диеты, нормализации стула, борьбе с сопутствующими заболеваниями (язвенной болезнью, хроническим дуоденитом).
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
Этиология и патогенез
Дивертикулы толстой кишки могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные дивертикулы возникают вследствие местного дефекта развития кишечной стенки. Вопрос о причинах и механизмах возникновения приобретенных дивертикулов остается спорным. Множество факторов, влияющих на возникновение дивертикулов, можно объединить в несколько групп:
1) повышенное внутриполостное давление;
2) слабость кишечной стенки;
3) нарушение моторики кишечника вследствие мышечной дисфункции.
Дивертикулы чаще всего возникают в толстой кишке, продольная мышца которой образует не сплошной слой, а сгруппирована в три линии. Дивертикулы вначале появляются между линиями, где стенки тоньше, в участках, где кровеносные сосуды пенетрируют стенку кишки. Часто дивертикулы сочетаются с заболеваниями, обусловленными снижением эластичности и сопротивляемости тканей (висцероцтозом, грыжей, варикозным расширением вен голени). Моторная активность кишки в месте образования дивертикулов повышена. В отношении возникновения врожденных дивертикулов толстой кишки существует несколько концепций: теория врожденного предрасположения; сосудистая теория, в соответствии с которой основная причина появления дивертикулов связана с изменениями в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения; мезенхимная теория, объясняющая появление дивертикулов слабостью мезенхимы.
Самой распространенной теорией возникновения врожденных дивертикулов толстой кишки является механическая, или пульсионная. Согласно данной концепции при повышенной активности кишечной мускулатуры развивается чрезмерная и частая сегментация кишки, которая приводит к созданию в каком-то участке повышенного давления. Под влиянием последнего может произойти выпячивание кишечной слизистой через мышечный слой. Очевидно, механизм возникновения дивертикула толстой кишки обусловлен сочетанием ряда факторов, а не действием одного из них. Как и в тонкой кишке, дивертикулы в толстой кишке делят на врожденные и приобретенные, ложные и истинные, единичные и множественные.
Среди приобретенных дивертикулов выделяют полные (экстрамуральные) и неполные (интрамуральные). Неполные дивертикулы представляют собой маленькие рукавообразные карманы. Опорожнение их часто затруднено. Стаз инфицированного кишечного содержимого в неполных дивертикулах приводит к хроническому воспалению.
Чаще неполные дивертикулы возникают группами. Полные дивертикулы представляют собой конечную стадию развития дивертикулярной болезни, когда дивертикул выходит за пределы мышечного слоя. В процесс вовлекается серозная оболочка. Слизистая на дне дивертикула постепенно атрофируется. Стенка полного дивертикула состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и серозной оболочки. По мере увеличения инвагинации растет и дивертикул. Мышечные волокна, содержащиеся в слизистой оболочке, атрофируются и постепенно исчезают. Пока стенка дивертикула содержит мышечные волокна, опорожнение его происходит активно. При уменьшении сократительной способности нарушается эвакуация содержимого из дивертикулов, возникает опасность копростаза, инфицирования и даже некроза с последующей перфорацией кишечной стенки. Полные дивертикулы чаще носят множественный характер. Они могут сочетаться с неполными дивертикулами. Наиболее часто дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке, реже – в слепой, восходящей и поперечно-ободочной. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняется особенностями ее строения: левая половина кишечника имеет меньше изгибов, стенка ее более твердая, она чаще подвержена травматизации. Сигмовидная кишка выполняет резервуарную функцию, регулируя продвижение каловых масс. Она чаще сегментируется, чем остальные отделы, поэтому давление здесь выше, условий для возникновения дивертикулов больше.
Клиника
Клиника дивертикулярной болезни толстой кишки полиморфна. В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании. Однако нередко отмечается такое ее клиническое проявление, как непродолжительные рецидивирующие боли в проекции сигмовидной кишки (в левой подвздошной области), которые уменьшаются после отхождения газов и опорожнения кишечника. Боли нередко иррадиируют в поясницу, крестец, ягодицы, паховую область, задний проход. Стул неустойчивый, характерна смена запоров и поносов. При объективном исследовании у больных с неосложненной дивертикулярной болезнью никаких специфических симптомов выявить не удается. Лишь иногда при глубокой пальпации выявляются спастическое сокращение и болезненность пораженного участка толстой кишки.
Одиночный дивертикул слепой кишки у лиц молодого возраста проявляется апиендицитоподобными болями в правой подвздошной области. При осложнении этого дивертикула перидивертикулитом в правой подвздошной области начинает пальпироваться образование, которое следует дифференцировать с карциномой кишечника. Обычно диагностируют аппендикулярный инфильтрат.