Клинические признаки дивертикулов чаще появляются при присоединении дивертикулита. Главными провоцирующими факторами в его развитии могут быть стаз кишечного содержимого, травматизация кишечной стенки, присоединение инфекции. По характеру течения различают острый и хронический дивертикулит толстой кишки. Острый дивертикулит встречается редко, хронический – чаще.
Симптоматика хронического дивертикулита толстой кишки складывается в основном из болевого синдрома и нарушения стула. Боли в начале заболевания носят локализованный характер, впоследствии становятся распространенными. Типична их связь с актом дефекации. Отмечается иррадиация боли в крестец, ягодицы, пах, задний проход. Запоры чередуются с поносами. В кале определяется примесь слизи, реже – кровь и гной. Иногда появляется дизурия, обусловленная распространением воспалительного процесса с толстой кишки на мочевой пузырь, либо образованием с ним спаек. Общие признаки воспаления при хроническом дивертикулите проявляются ознобами, повышением температуры, изменениями со стороны крови: палочкоядерным сдвигом влево, повышением СОЭ.
Выделяют три варианта течения хронического дивертикулита; латентный, колитоподобный, в виде абдоминальных кризов. При латентном течении дивертикулит может длительно протекать без заметного нарушения трудоспособности, периодически отмечаются боли, метеоризм, неустойчивый стул. Колитоподобный вариант характеризуется частыми болями, выраженными нарушениями стула в виде запоров и поносов, метеоризмом, примесью крови в кале, периодически возникающим субфебрилитетом, болезненностью при пальпации в проекции пораженного сегмента толстой кишки.
Вариант течения хронического дивертикулита толстой кишки в виде абдоминальных кризов чаще всего проявляется приступами болей в животе, напоминающими по интенсивности острую хирургическую патологию. Так, внезапно возникает локальная, нарастающая по интенсивности боль в животе. В последующем она становится распространенной. Отмечаются повышение температуры тела до фебрильных цифр и ознобы. Запоры становятся более упорными, либо возникают диарея, метеоризм. В кале появляется примесь гноя, крови, слизи. Могут определяться симптомы раздражения брюшины. Пораженный участок кишки становится болезненным. Впоследствии обнаруживают воспалительный инфильтрат. Заболевание протекает в виде острых приступов, чередующихся со «светлыми промежутками».
К осложнениям дивертикулярной болезни относятся дивертикулит, околокишечный абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, спаечная болезнь, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость.
Кишечное кровотечение нередко становится первым проявлением болезни. Атеросклероз, артериальная гипертония способствуют его появлению. Из прямой кишки может выделяться алая кровь, реже отмечается дегтеобразный стул.
Кишечная непроходимость встречается достаточно часто. Ее развитию способствуют воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, спазм гладкой мускулатуры. В ряде случаев дифференциальная диагностика кишечной непроходимости на фоне осложненного дивертикула с опухолью кишки встречает определенные диагностические проблемы, которые разрешаются в ходе лапаротомии.
Перфорация дивертикула толстой кишки приводит к возникновению одного из наиболее опасных осложнений дивертикулярной болезни – фекальному перитониту. Он проявляется внезапным ухудшением состояния, снижением температуры тела и артериального давления, тахикардией. При обзорном рентгенологическом исследовании отмечается появление воздуха под диафрагмой. Свободная перфорация чаще развивается при остром дивертикулите. Перфорации бывают прикрытыми из-за спаечного процесса в брюшной полости, симптоматика их более сглажена, диагностика из-за этого сложнее.
Дивертикулярная болезнь – самая частая причина кишечных свищей. Они появляются либо спонтанно, либо после дренирования абсцесса или первичной резекции с наложением анастомоза. Наиболее распространенными являются пузырно-кишечные свищи. Они возникают в основном у мужчин, поскольку у женщин между кишечником и мочевым пузырем находится матка. Возможно образование кишечно-кожных, толсто-толстокишечных, толсто-тонкокишечных свищей. Изредка при дивертикулярной болезни толстой кишки отмечаются флебиты воротной вены и ее ветвей с образованием метастатических абсцессов печени, легких, мозга. Нередко наблюдается сочетание дивертикулов толстой кишки с калькулезным холециститом и кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (триада Сена). По-видимому, имеются общие факторы, предрасполагающие к формированию каждого из этих заболеваний, один из таких факторов – повышенное внутрибрюшное давление.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика дивертикулярной болезни толстой кишки – довольно сложная задача. Основным симптомом служат боли, которые не имеют характерной локализации и зависят от расположения дивертикула. Нередко основное заболевание маскируется сопутствующей патологией. Гематологические тесты при дивертикулите выявляют неспецифичные признаки воспаления – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, при повторном кишечном кровотечении возникает анемия. При копрологическом исследовании положительны результаты анализа на скрытую кровь. Иногда в копрограмме обнаруживаются свежие эритроциты, лейкоциты, слизь. Это бывает при низком расположении дивертикула.
Необходимо отметить, что даже при неосложненном, не имеющем клинической симптоматики течении дивертикулярной болезни толстой кишки имеются качественные и количественные изменения в составе микрофлоры кала. При присоединении воспаления дисбиоз нарастает, что может вести к гематогенному или лимфогенному проникновению инфекции в ткани и развитию терапевтического сепсиса. Основным методом верификации диагноза является рентгенологический. В случае присоединения дивертикулита диагностика основывается на клинико-рентгенологических данных. Дивертикулы можно обнаружить при пероральном заполнении толстой кишки контрастом и при ирригоскопии. Последняя более информативна. Дивертикулы лучше выявляются после опорожнения кишки в виде дополнительных полостей округлой формы, соединенных перешейком с просветом кишки. Чаще они располагаются по наружному и внутреннему контурам кишки, реже – по всей окружности. Отмечаются также выраженные нарушения двигательной функции: спазмы толстой кишки, деформация гаустр, неравномерность опорожнения кишечника. Самым надежным и информативным диагностическим признаком дивертикулита является длительная (свыше 48 ч) задержка взвеси бария в полости дивертикулов.
Значительные возможности в диагностике дивертикулярной болезни имеет колоноскопия. Она позволяет не только обнаружить дивертикулы, но и диагностировать дивертикулит, а также судить о состоянии слизистой оболочки толстой кишки. Колоноскопически выявляются устья дивертикулов овальной или округлой формы, временами смыкающиеся и становящиеся щелевидными. Признаками дивертикулита служат отек, гиперемия. Эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, дифференцировать инфильтрат от новообразования. Однако исследование должно проводиться с осторожностью, поскольку при недостатке опыта исследователь может принять устье дивертикула за просвет кишки, что повлечет за собой ятрогенную перфорацию.
Дифференциальная диагностика хронического дивертикулита проводится с хроническим колитом, в том числе неспецифическим язвенным, ишемическим колитом, опухолями, диффузным полипозом кишечника. Клинически имеется много общих черт дивертикулярной болезни и указанных заболеваний, однако в ходе инструментального исследования, как правило, устанавливается правильный диагноз. Наиболее ценную информацию дает инструментальное исследование (рентгенологическое и колоноскопическое).
Лечение
Лечение больных с дивертикулезом толстой кишки представляет собой достаточно изученную проблему. Продолжаются споры о преимуществах консервативного или оперативного метода лечения. Несомненно, что лечение необходимо проводить строго дифференцированно, учитывая индивидуальные особенности каждого больного, независимо от наличия или отсутствия осложнений. Это подтверждает необходимость патогенетического подхода к вопросу лечения дивертикулеза толстой кишки.
Неосложненный дивертикулез не требует проведения. специальной консервативной терапии или оперативных вмешательств. Хороший эффект дает терапия, направленная на нормализацию стула, ликвидацию метеоризма и купирование болевых ощущений в брюшной полости.
Для достижения положительных результатов при лечении бальных с осложненным дивертикулезом необходимы быстрое купирование воспалительного процесса как первопричины большинства осложнений дивертикулеза и профилактика его рецидивов, а также своевременное проведение оперативного лечения при бесперспективности консервативной терапии. Рекомендуется постоянный прием отрубей грубого помола (постепенно повышается доза – от 2–3 ч. л. до 3–9 ст. л. в день). Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и ускоряют транзит кишечного содержимого. В большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола. Из рациона исключаются продукты, вызывающие запоры (крепкий чай, кофе, изделия из белой муки, рис) и усиливающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, чечевица, лук). В случае непереносимости цельного молока назначают безмолочную диету. При поносах показано ограничение, даже кратковременное исключение продуктов, усиливающих перистальтику и секрецию кишечника с последующим постепенным расширением диеты по мере нормализации стула.
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, исключение составляют деструктивные формы острого дивертикулита, о которых, как правило, свидетельствуют тяжелое состояние больных, выраженная интоксикация, а в особо тяжелых случаях картина разлитого или диффузного перитонита; неразрешающаяся кишечная непроходимость, а также при подозрении на рак толстой кишки.
Консервативное лечение острого дивертикулита толстой кишки и хронического дивертикулита в период рецидива направлено на создание максимального функционального покоя при остром воспалительном процессе, проведение противовоспалительных мероприятий, дезинтоксикацию организма, нормализацию нарушенных функций органов и обмена веществ.