Опыт лечения больных с дивертикулезом толстой кишки показывает, что показания к оперативному лечению могут быть абсолютными: острый деструктивный дивертикулит, неразрешающаяся кишечная непроходимость; подозрение на малигнизацию, а также относительными: хронический дивертикулит с частыми рецидивами, повторные кровотечения из дивертикулов, наружные и внутренние свищи.
Высокая летальность при экстренных оперативных вмешательствах объясняет стремление врачей к расширению показаний к плановому, так называемому превентивному методу лечения, т. е. профилактическому, предупреждающему развитие грозных осложнений, когда шансы на успех сведены к минимуму.
На выбор операции влияет ряд факторов: общее состояние больного, тучность, длина брыжейки сигмовидной кишки, распространенность воспалительного процесса, степень инфицирования брюшной полости и в некоторой степени квалификация хирурга.
Следует отметить, что при дивертикулезе толстой кишки применяется много оперативных вмешательств, каждое из которых имеет свои показания. Это – цекостамия, трансверзостомия, сигмостомия, резекция кишки, гемиколэктомия, обструктивная резекция толстой кишки, передняя резекция примой мишки, резекция дивертикула, экстериоризация участка кишки с последующей его резекцией. Таким образам, объем оперативных вмешательств при дивертикулезе различный. Все операции можно разделить на применяемые при одиночных и множественных дивертикулах. Такие операции, как резекция дивертикула, рекомендуются только для плановых оперативных вмешательств при больших одиночных дивертикулах правой половины толстой кишки.
Объем оперативных вмешательств во многом определяется характером осложнений дивертикулеза, патоморфологическими изменениями пораженного участка кишки, возрастам больного, сопутствующими заболеваниями.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и трудоспособности при неосложненном течении благоприятный. При осложненном течении прогноз зависит от своевременности распознавшем и полноценности устранения осложнений.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженной толстой кишки – вид функциональных заболеваний, обусловленных нарушениями двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.
Синдром раздраженной толстой кишки – самый частый вид функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Подобная распространенность болезни связана с тем, что кишечник представляет собой огромное рецептивное поле и весьма активен в гормональном отношении. Среди функциональных заболеваний кишечника доминируют нарушения нервной регуляции толстой кишки. Функциональные расстройства тонкой кишки менее выражены и обычно протекают латентно.
Синдром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.
Синдром раздраженного кишечника занимают особое место в общей структуре патологии органов пищеварения. Данное заболевание принадлежит к так называемым функциональным расстройствам пищеварительной системы. Несмотря на чрезвычайно широкую распространенность данного заболевания, обращаемость пациентов к врачам оказывается не столь высокой. В то же время признано, что СРК не имеет тенденции к прогрессированию, и прогноз таких пациентов остается чаще всего благоприятным. Наиболее часто на прием к врачу приходят те больные, у которых в клинической картине преобладают болевой либо диарейный синдромы.
Эпидемиология
Согласно полученным данным, распространенность СРК довольнол высока и составляет в среднем в мире около 15 —20 %. Такая большая величина распространенности связана с низкой обращаемостью пациентов, имеющих симптомы СРК, к врачам.
Уровень социально-экономического развития имеет прямую связь с обращаемостью по поводу симптомов СРК: в странах с высоким уровнем культуры и социально-экономического развития распространенность заболевания составляет 25–30 %, в отличие от развивающихся стран, где официальные данные о распространенности сравнительно малы и составляют цифры в среднем 3–4 %, что связано с низкой частотой обращаемости населения к врачу и не характеризует истинную картину заболеваемости, которая несомненно больше, чем в странах с развитой экономикой. Пик заболеваемости синдромом раздраженного кишечника, приходится на молодой трудоспособный возраст в пределах 30–40 лет. Средний возраст контингента пациентов составляет 24–41 год. Отмечена такая особенность, что женщины, как показывает статистика, страдают данным заболеванием в этой возрастной группе чаще, чем мужчины. В возрастной группе после 50 лет заболеваемость СРК у мужчин и женщин сравнивается. Появление впервые симптомов и признаков синдрома раздраженного кишечника в возрасте после 60 лет ставит под сомнение постановку данного диагноза. Данная группа пациентов должна быть тщательно обследована на предмет наличия, либо исключения, у них колоректального рака, дивертикулеза, ишемического колитаи других заболеваний кишечника.
Были разработаны специальные критерии постановки диагноза синдром раздраженного кишечника.
I. Постоянные или повторяющиеся в течение не менее трех месяцев симптомы абдоминальной боли или дискомфорта, которые облегчаются после дефекации либо связаны с изменением частоты или консистенции стула.
II. Три или более из нижеследующих симптомов, имеющих место по меньшей мере в 1/4 случаев дефекации: изменение частоты стула (более 3 раза в день, реже 3 раз в неделю), либо изменением консистенции стула (жидкий, водянистый, твердый или комками), либо изменение процесса дефекации (натуживание или ускоренное опорожнение, чувство неполного опорожнения), либо слизь, метеоризм (вздутие живота, урчание в кишечнике), чувство перерастяжения в животе. Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.
Этиология
Этиология до конца не установлена. Наиболее важным этиологическим фактором в развитии заболевания является нервно-психический. У больных СРК выявляются более высокий уровень тревоги, наблюдаются частые депрессивные реакции. Для больных СРК характерны чрезмерное беспокойство за свое здоровье, ипохондрическое настроение, высокая степень соматизации тревоги, трудности межличностного общения. Известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения. Важную роль в возникновении заболевания могут играть стрессы, значительные психоэмоциональные нагрузки, непрерывные конфликтные ситуации, а также нарушение качественного и количественного соотношения микрофлоры кишечника, возникающее от разнообразных причин; характера питания человека, возраста, времени года, проведения антибактериальной, гормональной или лучевой терапии, наличия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, состояния окружающей среды и т. д. Изменения в микробиоценозе кишечника наступают задолго до клинических проявлений и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма человека. Эти нарушения микрофлоры кишечника называют дисбактериозом кишечника, который со временем проявляет себя клиническими местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение СРК и затрудняют его лечение. Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.
Наиболее удачной и удобной в практическом отношении является классификация, выделяющая 3 варианта СРК.
I вариант, протекающий преимущественно с диареей (функциональная диарея).
II вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры).
III вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.
В соответствии с данной классификацией по клинической картине заболевания все пациенты, страдающие СРК, могут быть разделены на 3 группы:
1) с преобладанием диареи;
2) с преобладанием запоров;
3) с преобладанием болевого синдрома.
У пациентов с СРК независимо от того, к какой группе они относятся, часто встречаются другие симптомы, такие как изжога, головная боль, боль в спине, неудовлетворенность вдохом, симптомы поражения мочеполовой системы сексуальные расстройства и психосоциальная дисфункция. Эти симптомы не являются облигатными для постановки диагноза СРК, но чаще встречаются у лиц, обратившихся за медицинской помощью. Диагноз СРК ставится в первую очередь на основании исключения органической патологии.
Кроме того, кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей. В тех случаях, когда в клинической картине СРК преобладает вариант заболевания, протекающий с болями и метеоризмом, болевые ощущения носят обычно схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли пациентами описываются как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные», эпизоды острой, невыносимой боли могут возникать на фоне постоянной, ноющей боли. Боли в основном локализуются в подвздошных областях, чаще слева, известен также так называемый синдром селезеночной кривизны – возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приема пищи, так как прием пищи усиливает моторику кишечника, а именно усиление моторики кишечника и спазм являются основной причиной возникновения болей при СРК. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы.