Клинический вариант с преобладанием запоров может иметь различные проявления. Запор – это замедленное, затрудненное (когда пациент вынужден напрягаться более 25 % времени дефекации) или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Стул при запорах бывает 2 раза в неделю и реже. У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У многих больных длительная и систематическая задержка стула вызывает тягостное обще состояние, в связи с чем они начинают злоупотреблять слабительными препаратами.
У больных с преобладанием в клинической картине СРК диареи наблюдается жидкий стул (обычно 2–4 раза за короткий промежуток времени), светлого цвета, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, наблюдается преимущественно утром, после завтрака, никогда не возникает в ночные часы, часто сопровождается императивными позывами, чувством неполного опорожнения кишечника. В течение остального времени суток они могут чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб (за исключением метеоризма). Общая суточная масса кала при СРК не превышает 200 г.
Характерными жалобами больных СРК считаются вздутие живота и метеоризм. Пациенты часто отмечают вздутие в нижних отделах живота, которое беспокоит в меньшей степени в утренние часы и нарастает в течение дня. Рассматриваются три возможных механизма избыточного газообразования. Главной причиной ошибочно считается аэрофагия, второй причиной – продукция газообразных продуктов кишечной микрофлорой и третей причиной – сниженная абсорбция газов через кишечную мембрану в кровоток в результате уменьшения времени транзита содержимого по кишке.
Пассаж слизи per rectum – это довольно частая жалоба пациентов с синдромом раздраженной кишки, причина которой не ясна.
Обращает на себя внимание диссоциация между большим количеством разнообразных жалоб и данными объективного исследования, которые не выявляют существенных отклонений от нормы. Так, жалобы на расстройства мочеиспускания предъявляют от 33 до 50 % пациентов с синдромом раздраженной кишки, сексуальная дисфункция, отсутствие сексуального влечения возникает у них в 5—15 раз чаще, чем в популяции, имеются данные о сочетании синдрома раздраженной кишки с фибромиалгией. Отсутствует прогрессирование заболевания, несмотря на многолетнее его течение.
Отличительным признаком СРК является многообразие клинических проявлений. Помимо нарушений, свойственных СРК, у таких пациентов часто возникают жалобы на головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при глотании, чувство неудовлетворенности вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, разнообразные нарушения мочеиспускания (в рамках синдрома раздраженного мочевого пузыря), сна. У 30–40 % больных наблюдается сочетание клинической картины СРК с симптомами функциональной диспепсии ощущением тяжести и переполнения в подложечной области после еды, тошнотой, отрыжкой, изжогой), причем в ряде случаев эти симптомы могут становиться ведущими, оттесняя на задний план клинические проявления СРК. Это дало основание некоторым авторам рассматривать СРК и функциональную неязвенную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта.
Представленные клинические симптомы не являются патогномоничными только для СРК. Они часто встречаются и при многих органических заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, воспалительных заболеваниях (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, ишемическом колите). Однако при тщательном обследовании пациента удается обычно выявить ряд особенностей, присущих любому клиническому варианту течения СРК и позволяющих уже на начальном этапе обследования заподозрить диагноз данного заболевания. Также у них отсутствуют симптомы тревоги: лихорадка, примесь крови в кале, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным.
Характерными признаками РК являются также длительный (в течение многих лет) анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, четкая связь периодов ухудшения самочувствия с нервно-психическими факторами. Важным дифференциально-диагностическим отличием служит отсутствие каких-либо клинических симптомов в ночное время. СРК из всех заболеваний кишечника, сопровождающихся диареей, является единственным, при котором стул в ночное время отсутствует.
Неспецифичность клинических симптомов СРК делает необходимым проведение тщательного первичного обследования таких больных с обязательным клиническим и биохимическим анализом крови, а также ректороманоскопией и колоноскопией (по показаниям с биопсийным контролем). Это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулез кишечника.
Постановка диагноза СРК предполагает проведение общего и биохимического анализа крови, анализа кала общего и на скрытую кровь, определение суточной потери жира с калом, (потеря более 15 г жира/сутки свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), бактериологического исследования кала и желчи (для исключения лямблиоза, сальмонеллеза, шигеллеза, иерсиниоза и т. д.), ультразвукового исследования органов брюшной полости, колоноскопии (при необходимости с биопсией) гинекологического обследования у женщин, компьютерной томографии, ангиографии (для исключения ишемического колита), консультацию психиатра. При подозрении на спру или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с биопсией.
Лечение
Программа лечения больных с СРК должна подразделяться на психотерапию, диетические мероприятия, фармако– и физиотерапию. Врач должен четко прояснять все недоразумения, обеспечивать разумное образование пациента в своем заболевании и, более того, разрабатывать программу лечения с его непосредственным участием. Необходимой является всесторонняя оценка связи времени развития и тяжести кишечных симптомов с конкретными психотравмирующими факторами. Обязательными условиями являются успокоение больного и непременная акцентуация на абсолютно благонадежном прогнозе заболевания. Важно также надлежащим образом установить связь симптомов СРК с сопутствующей (прежде всего психоневротической) патологией. Не менее важна оценка первичности соматических и психических нарушений.
Кардинальным моментом психотерапии СРК как таковой является осознание пациентом необходимости в лечении и формирование мотивации им заниматься. В частности, психотерапия вообще, в том числе применительно к лечению больных СРК, может подразделяться на различные направления. Когнитивно-бихевиористская терапия состоит из широкого ряда методов и процедур, предназначенных для того, чтобы вызвать изменение восприятия пациентом ситуации и его способности контролировать гастроэнтерологические симптомы изучением новых способов мышления и поведения через личностный опыт и практику. Польза от этого вида психотерапии особенно велика при выраженной тревоге, депрессии, когда существует необходимость социальной поддержки.
Динамическая психотерапия похожа на краткую межличностную психотерапию и требует закрытого взаимоотношения между пациентом и терапевтом, в котором преодолению трудностей межличностных взаимоотношений может быть придано большое значение. Поскольку пациент осознает эти проблемы, есть возможность интуитивной психотерапии, что может приводить к уменьшению симптомов.
Гипнотерапия может применяться для достижения состояния повышенной внушаемости, в котором гипнотерапевт использует постепенно нарастающее мышечное расслабление или внушение расслабления, чтобы снизить имеющееся напряжение. Пациентов также просят использовать аутогипноз дома с помощью прослушивания специальной музыки. Расслабление (снятие возбуждения) – тренировка (тренинг) – включает ряд различных методов, направленных на то, чтобы научить пациента противодействовать патофизиологическим последствиям тревоги и стресса. Наиболее широко используемые методы снятия возбуждения включают тренировку прогрессивного мышечного расслабления, аутогенный тренинг, расширение восприятия, или йога-медитацию. Диапазон использования психотерапевтических методов варьирует в клинической практике от принятия метода психотерапии в качестве доминирующего до его использования как дополнительного метода лечения.
Следует признать необоснованной необходимость разработки специальной диеты при СРК. В основу диеты должен быть положен синдромологический принцип, связанный с преобладанием у пациентов соответствующих вариантов моторных расстройств, а соответственно этому запоров, поносов или болей в животе в сочетании или вне сочетания с метеоризмом. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4 «б».
Общие рекомендации могут включать ограничение газированных жидкостей, цитрусовых, шоколада, экстремальных температур приготовленной пищи, овощей богатых эфирными маслами (репы, редьки, лука, чеснока).
У больных с СРК с преобладанием запоров следует ограничивать белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы и каши. Показаны продукты, содержащие растительную клетчатку: овощные блюда, гречневая крупа, фрукты, сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив. При преобладании диареи оправдано включение в рацион танинсодержащих продуктов, обладающих вяжущим действием: черники, голубики, крепкого чая, какао, а также преимущественное употребление белого хлеба.
При алгической форме СРК, особенно в сочетании с метеоризмом, из рациона необходимо исключить капусту (как свежую белокочанную, так и квашеную), бобовые (бобы, горох, фасоль), черный хлеб.