Отдельно следует остановиться на роли пищевых волокон. Наиболее подтверждена роль пищевых волокон в лечении СРК с превалирующими обстипационными нарушениями. Есть доказательства того, что пищевые волокна снижают время кишечного транзита и уменьшают внутрикишечное давление, что способствует регрессии боли. Пищевые волокна также используются для уменьшения концентрации желчных кислот в кишечнике, что сопровождается снижением кишечной сократительной активности. Однако убедительных данных о том, что добавка из пищевых волокон уменьшает перистальтику у пациентов, пока не получено.
Помимо этого, известно, что пищевые волокна выступают в качестве источника энергии для анаэробных микроорганизмов кишечника, облегчают их адгезию на поверхность слизистой оболочки, увеличивается число мест для фиксации. Все это способствует увеличению функциональной активности кишечной микрофлоры. Нельзя обойти вниманием и элиминирующий детоксикационный эффект пищевых волокон, способствующий удалению из организма токсических продуктов метаболизма и ксенобиотиков.
Замечательные свойства пищевых волокон способствовали созданию на их основе продуктов функционального питания преимущественно в виде отрубей: пшеничных, ржаных, соевых и др. Известно, что отруби обладают свойствами водопоглощаемости и водонабухаемости и значительно увеличивают суточную массу фекалий.
Отруби типа «Фибромед» назначают в дозировке от 3 ч. л. до 9 ст. л. в день, суточное количество обычно подразделяется на 3 приема. Не рекомендуется назначать отруби в сухом виде. Оптимальным является их предварительное замачивание в горячей воде с последующим удалением надосадочной жидкости и размешиванием гомогенной массы с первым или вторым блюдом. Прием отрубей, особенно в больших дозировках, может способствовать усилению болей в животе и явлений кишечной диспепсии, что является существенным ограничивающим моментом. Кроме того, не следует переоценивать полезные эффекты пищевых волокон на состояние кишечного микробиоценоза.
Нельзя не отметить и чрезвычайно важное дополнительное нормализующее влияние пищевых волокон на холестерин и его основные транспортные формы в плазме крови. Это действие, минимальное для продуктов, содержащих только пищевые волокна, в исключительной степени реализуется у рекицена-РД, прежде всего за счет стимулирующего влияния на рост бифидо– и лактобактерий кишечника. Существуют доказанные механизмы сопряженности состояния микробиоценоза и липидного обмена. Они реализуются за счет ассимиляции холестерина нормальной кишечной микрофлорой, его экскреции из организма в виде нейтральных стеринов (до 1 г в сутки), связывания желчных кислот в просвете кишечника и активации по механизму обратной связи окисления холестерина в желчные кислоты в печени. Все это приводит к существенному уменьшению атерогенного потенциала сыворотки крови.
В основу собственно медикаментозной фармакотерапии СРК также должен быть положен синдромологический принцип. С учетом того, что зачастую превалирующим симптомом в клинической картине СРК, который особенно тягостно переносится больными, является абдоминальная боль, одним из важных фармакотерапевтических подходов при СРК должно служить быстрое и эффективное купирование болевого синдрома. В этих условиях назначение практическими врачами препаратов, давно и традиционно использующихся в гастроэнтерологии класса миотропных спазмолитиков (ношпы, папаверина) часто не приводит к желаемому результату. Проблема усугубляется отсутствием избирательности действия «старых» спазмолитических препаратов, что может сопровождаться развитием нежелательных побочных эффектов (таких как снижение артериального давления, компенсаторная тахикардия и др.).
Наличие побочных действий также ограничивает применение при СРК спазмолитических препаратов другой фармакологической группы – холинолитиков. Известно, что при использовании как нативных (атропина сульфата), так и синтетических (метацина) атропиноподобных препаратов развиваются нежелательные эффекты, связанные с их М-холинолитическим действием (сухость во рту, тахикардия, нарушения потоотделения и мочеиспускания). Указанное побочное действие в меньшей степени свойственно новым селективным М-холинолитикам типа бускопан (гиосцин бутил бромид). Однако клиническая эффективность бускопана не во всех случаях является отчетливой. Так, имеются сообщения, свидетельствующие о том, что антиалгическое действие бускопана может быть недостаточным прежде всего при сочетании СРК с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу. Поэтому необходимо учитывать, что в последние годы в клинической практике при лечении СРК положительным образом зарекомендовал себя миотропный спазмолитик нового поколения пинаверий бромид (дицетел). Спазмолитическое действие дицетела обусловлено селективной блокадой кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Важно, что дицетел при назначении его в терапевтических дозировках (50—100 мг) 3 раза в день во время приема пищи практически не оказывает побочного действия. Еще одним достоинством препарата, помимо надежного купирования болевого синдрома, является его положительное влияние на моторную функцию кишечника у больных СРК. При этом (прежде всего при гипомоторных запорах и диарее) применение дицетела сопровождалось нормализующим влиянием на дефекационые расстройства. Другим важным клиническим достижением явилось то обстоятельство, что вышеназванные симптоматические эффекты дицетела весьма благоприятно отражались на состоянии психического статуса пациентов, ассоциируясь с уменьшением степени выраженности проявлений так называемой нозогенной тревоги.
Отдельной и по существу принципиальной проблемой является разработка тактики лечения больных СРК с преобладанием обстипационного синдрома. К сожалению, несмотря на все увеличивающийся поток научно-образовательной информации в этой области, приходится констатировать, что консерватизм врачей, прежде всего не имеющих гастроэнтерологической специализации, в подходах к лечению функциональных запоров далек от своего преодоления. В клинической практике по-прежнему не изжиты анахронизмы назначения больным такой категории разнообразных проносных средств, вызывающих водянистый стул сразу после начала приема. Проносные (стимулирующие) слабительные (касторовое масло, производные дифенилметана – пурген, изафенин, бисакодил и антрахинона – препараты сенны, корень ревеня и крушины) способствуют накоплению воды и электролитов в просвете кишечника и усиливают его перистальтику, ингибируя фермент Na+, K+ – АТФ-азу и способствуя накоплению ЦАМФ и кининов, повышающих проницаемость слизистых оболочек. Действие данной группы препаратов является резким, плохо поддается контролю, сопровождается выраженными явлениями диспепсии, вплоть до развития кишечной колики. Для них характерен эффект привыкания, проявляющийся формирующийся резистентностью к лечению и необходимостью использования все возрастающие дозы препаратов на фоне прогрессирующей атонии кишки. Характерны также атрофизация, меланоз слизистых оболочек кишечника, развитие водно-электролитного дисбаланса и разнообразных аллергических реакций. Все это служит основанием для категорического предупреждения от регулярного использования антрогликозидоподобных препаратов в целях купирования функционального обстипационного синдрома. Равным образом следует предостеречь от длительного применения солевых слабительных (сульфата магния, сульфата натрия, окиси магния). Они также вызывают водную диарею с субъективно неприятными для больного явлениями кишечной диспепсии, раздражают слизистые оболочки желудка и кишечника, могут привести (в основном из-за действия ионов магния) к угнетению ЦНС, нарушениям нервно-мышечной синаптической передачи и сократительной функции миокарда.
Среди препаратов, показанных к применению при СРК с запорами, нельзя не упомянуть фармакологические средства группы прокинетиков, обладающие серотонинмиметической и холинергической активностью. К ним относится цизаприд (перистил), прокинетически действующий на все отделы пищеварительной трубки, включая ее дистальные отделы. Данные эффекты препарата обусловлены его способностью стимулировать выделение ацетилхолина из нейронов межмышечных сплетений. Стимулирующее влияние перистила на перистальтику толстой кишки при назначении его в дозировке от 10 до 40 мг в сутки является достаточно выраженным, однако часто сопровождается развитием абдоминальных болей спастического характера и учащением стула жидкой консистенции. Данное обстоятельство позволяет рассматривать перистил как препарат, показанный к применению в случае выраженной атонии толстой кишки, но в значительной степени затрудняет его использование для систематического лечения запоров при СРК.
Достаточно хорошо в ряде случаев при лечении запоров зарекомендовало слабительное средство осмотического действия, относящееся к представителям многоатомных спиртов, лактулоза (нормазе). Лактулоза, являющаяся неадсорбирующимся в кишечнике дисахаридом, в толстой кишке расщепляется микрофлорой до органических кислот, усиливая моторику и секрецию жидкости в просвет кишки. Препарат назначается в дозировках от 15 до 45 мг в сутки. Важно, что у больных СРК, сочетающейся с хроническими диффузными заболеваниями печени и явлениями печеночной недостаточности, назначение лактулозы способствует снижению в крови уровня аммиака за счет подавления продукции аммиака кишечной флорой, его связывания в просвете кишечника и торможения всасывания из кишечника в кровь. Негативное действие лактулозы в основном заключается в том, что послабляющий эффект на фоне приема препарата сочетается с его плохой переносимостью и практически неизбежно сопровождается вздутием живота и урчанием в кишечнике. Кроме того, лактулоза не показана больным, страдающим сопутствующим сахарным диабетом и с нарушением толерантности к глюкозе.
Наиболее сбалансированным слабительным средством, показанным с СРК с преобладанием запоров, является форлакс. Данный препарат также относится к группе осмотических слабительных, е