го основной действующей субстанцией служит макрогол. Форлакс вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки. Благодаря высокой молекулярной массе форлакс не всасывается и не метаболизируется а ЖКТ. Отчетливое терапевтическое действие форлакса наступает при назначении его в дозировках по 10–20 г 2 раза в день утром и вечером курсом не менее 10 дней (наиболее предпочтителен режим, когда первые три дня больной получает по 20 г.
форлакса, а в последующие дни по 10 г 2 раза в день). Как правило, в этих условиях на 3—4-й день формируется мягкий оформленный стул. Практически не наблюдается водная диарея, минимальны симптомы кишечной диспепсии, чем форлакс выгодно отличается от препаратов проносного действия. Кроме того, назначение форлакса способствует нормализации моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки и оказывает позитивное влияние на состояние ее микробиоценоза, что выражается в уменьшении количества гнилостных бактерий и увеличение числа лактобактерий.
При СРК, сопровождающемся дисбактериозом толстой кишки, применяют бактериальные препараты. Их можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Хорошо зарекомендовали себя бифидумбактерин, бификол, лакгобактерин, бактисубтил, линекс, энтерат и другие препараты. Курс лечения должен продолжаться 1–2 месяца.
Нормализация микробной флоры у больных СРК с дисбактериозом толстой кишки отмечена после курса лечения биококтейлем «НК», состоящим из биологически активных экстрактов овощей, трав и прополиса, подквашенных кишечной палочкой. Возможен еще один путь к устранению дисбактериоза – воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Этим требованиям отвечает Хилак форте, 1 мл которого соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Препарат рекомендуется назначать при всех формах дисбактериоза как в сочетании с антибактериальными препаратами, так и в виде монотерапии.
Из других препаратов, которые могут быть рекомендованы для лечения дисбиотических нарушений, нередко имеющих место при всех клинических вариантах СРК, следует выделить интетрикс. Данный препарат является кишечным антисептиком, оказывающим бактерицидное действие на большинство патогенных кишечных бактерий и практически не угнетающим главную (бифидо– и лактофлору) кишечника. Обычно при СРК, сочетающемся с дисбактериозом, рекомендуется пятидневный курс интетрикса по 1 капсуле 3 раза в день. Еще одним достоинством интетрикса по сравнению с ныне снятыми с производства препаратами с кишечным антисептическим действием (интестопан и др.) является отсутствие у него гепатотоксического эффекта. Особенно выгодной является комбинация интетрикса с фармакологическим средством с пребиотическим действием рекицен-РД, который назначается одновременно с интетриксом или после его курсового приема.
При лечении СРК с преобладанием диареи хорошо зарекомендовала себя смекта (диоктаэдрический смектит). Это фармакологическое средство природного происхождения с ярко выраженными энтеросорбционными свойствами в отношении кишечных микроорганизмов и их токсинов. Для смекты также характерны эффект набухания и обволакивающая способность за счет высокого уровня текучести своих компонентов. Режим дозирования смекты обычно по 1 пакетику 3 раза в день (содержимое пакетиков необходимо растворить в 1/2 стакана воды). Смекта по праву считается наиболее безопасным из всех антидиарейных препаратов и может быть рекомендована уже начиная с детского возраста. Необходимо помнить, что одновременный прием со смектой других препаратов может сопровождаться частичной или полной нейтрализацией их фармакологических эффектов за счет чрезвычайно высоких сорбционных свойств смекты.
Не утратили своего значения и некоторые другие давно использующиеся средства (препараты танина, карбонат кальция), однако их клиническая эффективность существенно уступает смекте.
Другие средства с вяжущим, обволакивающим и сорбционным действием, ранее традиционно использующиеся в клинической практике, например препараты висмута (десмол), следует назначать с осторожностью из-за возможности висмутовый интоксикации и развития энцефалопатии.
При СРК с диареей, в генезе которой, помимо моторных расстройств, существенная роль принадлежит хологенному компоненту, могут быть назначены препараты, поглощающие продукты бактериальной деконъюгации желчных кислот (полифепан, препарат, получающийся на основе переработки продуктов гидролиза древесины или относящийся к ионообменным смолам холестирамин). Следует рекомендовать воздержаться от курса лечения полифепаном, назначенного обычно по 1 ст. л. на 1/2 стакана воды 3 раза в день, продолжительностью более 7 дней из-за вероятности развития электролитных нарушений, прежде всего нарушений калиевого обмена.
Отдельно следует остановиться на средствах, тормозящих кишечную перистальтику, которые используются для лечения диареи у больных с СРК. К ним относятся опиоиды, являющиеся антагонистами тормозных мю– и дельта– рецепторов, расположенных на нейронах межмышечного и подслизистого сплетений в стенке кишки, что сопровождается пролонгацией транзита химуса.
Помимо этого, опиоиды оказывают «запирательное» действие, повышая тонус подвздошной кишки и анального сфинктера. Из препаратов этой группы наиболее распространенным является имодиум (лоперамид), который обычно назначается по 1 капсуле (2 мг) после каждого эпизода жидкого стула вплоть до купирования диареи. «Запирательный» эффект опиоидов не является физиологическим и может при длительном приеме препарата провоцировать увеличение риска развития токсической дилятации толстой кишки с потерей жидкости и электролитов. Данное обстоятельство резко сужает спектр применения опиоидов до их назначения больным СРК, страдающих приступами «медвежьей болезни» на фоне панических атак с вегетативными кризами вагоинсулярного характера и всех других состояний, сочетающихся с диареей вследствие усиления моторной функции толстой кишки в условиях эмоционального стресса.
Из дополнительных методов симптоматической фармакотерапии СРК, показанных к применению при диарейном, а также при алгическом вариантах синдрома с явлениями метеоризма, следует выделить целесообразность использования ферментных препаратов. Значительный собственный клинический опыт лечения СРК в клинике гастроэнтерологии Военно-медицинской академии свидетельствует против попыток ограничить использование современных полиферментных препаратов рамками хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы ввиду их способности оказывать не менее существенное и патогенетически обоснованное положительное воздействие при некоторых распространенных вариантах СРК.
Целесообразность использования ферментных препаратов при СРК обусловлена несколькими составляющими. Во-первых, комбинация полиферментных средств со спазмолитическими является оптимальной по потенцированию спазмолитических эффектов последних и быстро приводит к регрессии клинических проявлений болевого синдрома и кишечной диспепсии. Однако полиферментные препараты оптимально действуют в плане коррекции механизмов сопряженности дисбиотических и моторно-эвакуаторных расстройств. И, наконец, данная фармакологическая группа препаратов эффективно воздействует на осмотическую компоненту диарейного синдрома, уменьшая «атакуемость» химуса пищеварительными ферментами, и препятствует накоплению высокоосмотичных продуктов (молочной, летучих жирных кислот и др.). Из большого числа полиферментных препаратов современным требованиям удовлетворяют лишь несколько лекарственных форм, прежде всего креон и панцитрат. Таковыми требованиями являются: высокое содержание в препаратах ферментов поджелудочной железы, лимитирующим из которых является панкреатическая липаза (1 капсула креона содержит 8000 ЕД липазы); отсутствие инактивации в желудке под влиянием протеолитических ферментов и соляной кислоты (у креона это достигается за счет наличия энтеросолюбильной рН-зависимой оболочки, растворяющейся в двенадцатиперстной кишке); небольших размеров, поскольку частицы крупнее 1,5 мм с трудом проникают через привратник, а размеры микросфер, входящих в капсулу креона, не превышают 1,3 мм. Дозировка креона, как правило, составляет 1–2 капсулы 3 раза в день во время приема пищи, максимальный клинический эффект формируется через 2 недели и достигает своего пика через 4 недели после начала приема препарата.
Вторым, не менее важным, а для некоторых категорий больных с СРК и основополагающим направлением лечения является использование психофармакотерапии.
Несмотря на всю очевидность ее актуальности в лечении СРК, проблемы, возникающие при назначении психофармацевтиков, в ряде случаев превосходят таковые при разработке тактики симптоматического лечения. Причины, лежащие в основе этого, далеко не однородны. К ним относится не всегда адекватная эрудированность в современных аспектах психофармакотерапии широкой медицинской, в том числе и гастроэнтерологической общественности. Данное обстоятельство ограничивает ее назначение из-за недостаточности личного клинического опыта применения подобного рода препаратов врачами, имеющими дело с СРК, ассоциированным с расстройствами в психоэмоциональной сфере. В этих условиях очевидная необходимость дополнительной консультации психиатра или психотерапевта не вызывает сомнений, но крайне редко осуществляется на практике. Последнее зачастую связано с отказом больных с СРК посещать данных специалистов из-за собственного неприятия психосоматической природы заболевания и боязни прослыть «психом» или «неврастеником».
Однако еще более нежелательна ситуация, когда врачами общей практики проводится эмпирическое назначение сильнодействующих психофармакотерапевтических препаратов без учета индивидуальных изменений психологического статуса у конкретного пациента. Негативные последствия такого недифференцированного и клинически немотивированного лечения нетрудно предугадать.