В этой связи преодолению существующих трудностей способствует широкое применение в клинической практике фитопрепаратов с анксиолитическим действием с мягким, постепенно развивающимся эффектом, большой широтой терапевтических дозировок. Наиболее часто употребляемыми из них являются валериана лекарственная, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный. Преобладают не самые эффективные, но наиболее простые для применения формы данных препаратов в виде спиртовых настоек. Настойки валерианы и боярышника назначаются по 20–30, пустырника – по 30–50 капель 3–4 раза в день с длительностью курсового лечения не менее 1 месяца. Преимуществом боярышника является наличие, помимо общего для данной группы фитопрепаратов седативного действия, способности купировать кардиологические проявления у больных с СРК, сочетающимся с нейроциркуляторной дистонией, и оказывать антиаритмическое действие.
Однако в большинстве случаев фитопрепараты вызывают лишь более или менее полное редуцирование личностной тревожности, но не оказывают достаточного действия при более глубоких психических расстройствах. Согласно многолетнему клиническому опыту кафедры терапии и клинической фармакологии СПбМАПО их коррекция у больных с СРК наиболее оптимально достигается за счет двух классов препаратов: высокопотенцированных бензодиазепинов и последних поколений антидепрессантов.
Важным условием практического применения является своего рода тропность данных препаратов применительно к конкретному клиническому варианту СРК.
Так, для лечения больных с СРК, подверженных паническим атакам, с императивными диарейными эпизодами показано назначение бензодиазепинового препарата ксанаск по 0,75 —1 мг в сутки. При СРК, сопровождающемся тревожно-фобическим личностным расстройством с неустойчивым стулом с чередованием поносов и запоров, весьма эффективен антидепрессант со сбалансированным действием – золофт (сертралин). Курсового приема золофта в суточной дозировке 50 мг (1 таблетка), принимаемого 1 раз в день утром, обычно бывает достаточно для редукции «соматизированной» депрессии и канцерофобии. Для пациентов с СРК с тревожно-депрессивным личностным расстройством наиболее оправдано назначение леривона (миансерина) в суточной дозировке 15–45 мг, принимаемой однократно вечером. Леривон относится к антидепрессантам с седативным эффектом и может быть использован для купирования широкого диапазона клинических проявлений СРК: от диареи и неустойчивого стула до гипермоторных запоров, ассоциированных с тревожно-депрессивной симптоматикой. Следует учитывать при комбинации леривона с другими фармакологическимим средствами, что данный препарат обладает не только центральным, но и периферическим действием, ингибируя серотонинэргические, а также Н1 и Н2-гистаминовые рецепторы.
Также установлено, что для пациентов с астенодепрессивной симптоматикой, сочетающейся с гипомоторными запорами, предпочтительным является назначение антидепрессанта рединамизирующего, сбалансированного действия (коаксил в суточной дозе до 37,5 мг).
Наконец, для лечения больных с СРК с выраженной раздражительностью и агрессивностью, при пароксизмальном течении заболевания с императивными диарейными эпизодами дополнительным препаратом выбора является серотонинпозитивный антидепрессант со стимулирующим компонентом действия прозак. Препарат назначается в средней дозировке 20 мг (1 таблетка) 1 раз в день утром.
Среди методов немедикаментозного лечения СРК следует выделить прежде всего иглорефлексотерапию. Акупунктурное воздействие на точки акупунктуры, расположенные на соответствующих участках зон кожных проекций различных участков тела, позволяют осуществлять физиологическую обратную связь между точками акупунктуры и органом-мишенью. Иглорефлексотерапевтическое лечение позволяет обеспечить седативный, расслабляющий эффект больных СРК, способствует купированию вегетативного дисбаланса и достижению эйтонического состояния. При этом быстро регрессируют экстракишечные проявления СРК (кардиалгии, «тоскливые» вздохи, боли в суставах и мышцах, гипергидроз ладоней и стоп). Следует отметить, что иглорефлексотерапевтическое лечение особенно показано пациентам с аллергической отягощенностью, наличием фобий, связанных с представлениями о «негативном» влиянии фармакологических средств на организм.
Санаторно-курортное лечение является традиционным этапом и может быть назначено больным СРК, однако лишь после эффективного купирования выраженных клинических проявлений и адекватной коррекции имеющихся психических расстройств.
В условиях санатория и курорта таким больным показан весь комплекс мероприятий, направленных на достижение стойкой седации, снятие тревоги и проявлений астении (массаж, лечебные ванны и души). Имеются данные о позитивном влиянии на моторную функцию кишечника относящихся к бальнеологической группе азотно-метановых вод слабой минерализации хлоридно-гидрокарбонатно-натриевого состава типа «Краснодар-3». Существенное значение имеет и режим приема минеральных вод: больным СРК с преобладанием диареи показано употребление вод за 1–1,5 ч до еды, при преобладании запора лучший эффект достигается при употреблении воды за 10–15 мин или непосредственно перед приемом пищи. В последнем случае при лечении больных с СРК с запорами, гипотонией толстой кишки, вялой перистальтикой лечебный эффект усиливается при орошении кишечника минеральной водой.
Средняя длительность бальнеологического лечения должна составлять не менее 14 дней, а оптимальные результаты появляются через 20–25 дней.
Болезни печени
Гепатиты
Хронический гепатит – длительный, продолжительностью не менее 3–6 месяцев, диффузный воспалительный процесс в ткани печени, сопровождающийся дистрофией печеночных клеток, их регенерацией, разрастанием соединительной ткани в портальных трактах, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией ее.
Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев.
Этиология
Возбудителями гепатита являются вирусы А (НАV), В (НВV) и дельта (НDV).
НАV – РНК-содержащий вирус гепатита А – вызывает вирусный гепатит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15–45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.
НВV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25—180 дней (гепатит с длительным инкубационным периодом).
Вирусный гепатит В, который может быть как острым, так и хроническим, широко распространен во всех странах мира, причем отмечается тенденция к его учащению. Он – частый спутник СПИДа.
НDV, который является дефектным РНК-вирусом (для его репликации требуется «вспомогательная функция» НВV или других гепатовирусов), вызывает вирусный дельта-гепатит. Он может возникать одновременно с вирусным гепатитом В или быть проявлением суперинфекции у носителей НВV. Протекая остро или хронически, дельта-гепатит утяжеляет вирусный гепатит В.
Выделяют также гепатит ни А ни В, возбудитель которого не идентифицирован. Полагают, что эту форму гепатита вызывают два возбудителя с различными сроками инкубации в организме и разными путями передачи (энтеральный, парентеральный) В 50 % случаев он имеет хроническое течение.
Наиболее часто хронический гепатит формируется после острого гепатита В с наслоением дефектного дельта-вируса и после острого гепатита С (ни А ни В). Токсические и токсико-аллергические воздействия (лекарственные средства, инсектициды, некоторые виды ядовитых грибов – бледная поганка), отравления тяжелыми металлами имеют меньший удельный вес в этиологии хронического гепатита. Хронический неспецифический реактивный гепатит может наблюдаться при длительно существующих хронических энтероколитах, хронических холецистохолангитах, гастродуоденитах. Наиболее часто хронический гепатит формируется после стертых и безжелтушных вариантов острого вирусного гепатита. К идиопатическому хроническому гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты. Иногда этиологический фактор выяснить не удается, и тогда такой гепатит расценивается как криптогенный. Однако, поскольку диагностические возможности в отношении гепатитов постоянно совершенствуются (определение моноклональных антител, геномов и др.), то гепатитов неизвестной этиологии, так называемых криптогенных, становится все меньше. В соответствии с существующими международными стандартами и протоколами диагностики хронических гепатитов диагноз заболевания устанавливается на основании клинических, серологических и морфологических (гистологических) критериев. Хотя этиологические факторы, вызывающие хронические гепатиты, различны, они вызывают сходные процессы в ткани печени и протекают по общим закономерностям хронического воспаления. Поэтому в большинстве случаев морфологическая картина хронического гепатита не всегда зависит от этиологического фактора, который его вызвал. С морфологических позиций хронический гепатит представляется как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени. При хроническом гепатите повреждаются и паренхима, и строма печени. Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочетаниях, что позволяет выделить три морфологических вида хронического гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатический.