При хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки. При хроническом персистирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже – внутридольковой стромы.
При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.
Об истинной активности воспалительного процесса в ткани печени, его глубине и распространенности судят по гистологическим критериям. Степень активности хронического гепатита определяется выраженностью и глубиной воспалительно-некротического процесса, который оценивается по результатам морфологического анализа биопсийного материала ткани печени. Для его оценки наиболее часто используется гистологический индекс активности. О наличии формирования соединительной ткани в печени и ее распространенности судят по степени фиброза, которая включает 4 градации: от 0 – отсутствие воспаления и фиброза до 4 – цирроза печени.
Определение маркеров вируса гепатита при заболеваниях печени помогает установить их этиологию, также фазу развития вирусной инфекции (интеграцию и репликацию вируса). По мнению большинства исследователей, на долю хронических гепатитов вирусной этиологии приходится не менее 70–80 % активных заболеваний печени.
С помощью радиоиммунологической или иммуноферментной методик в крови определяются поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), антитела к антигену s (HBsAb), антиген вируса гепатита В (HBeAg), который расценивают как маркер ДНК-полимеразы, антитела к антигену е (HBeAb), сердцевидный антиген (НВсАg), с которым связывают патогенность вируса, антитела к антигену с (HBcAb), HBcAbIgM и IgG, антитела к вирусу гепатита А (HAVAbIgM) и антитела к дельта-антигену (HDVAb). Кроме того, иммуногистохимическим методом в биоптате печеночной ткани исследуют HВsAg и HВcAg, методом молекулярной гибридизации определяют содержание в сыворотке крови и ткани печени ДНК вируса гепатита В (HBV-ДНК) и ДНК-полимеразу (ДНК-Р). Антигены вируса В можно выявить в тканях с помощью гистологических (окраски альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимических методов (использование антисывороток к НВsАg, НВсАg, НВеАе). В гепатоцитах при электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследовании выявляются маркеры вируса гепатита В – HBsAg и HBcAg. Гепатоциты, содержащие HBsAg, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты). Ядра гепатоцитов, содержащих HBcAg, выглядят как бы посыпанными песком («песочные ядра»). Эти гистологические признаки также становятся этиологическими маркерами гепатита В. При хроническом активном гепатите находят очаговую экспрессию HBcAg. Хронический активный гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.
Хронический персистирующий гепатит характеризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропическая дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляются маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBsAg, реже– «песочные» ядра с HBcAg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBcAg; она может и отсутствовать.
Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.
Выявление этиологических факторов развития хронического гепатита имеет важное практическое значение, так как ими определяются прогноз и тактика лечения больных. Наиболее частой причиной развития хронического гепатита признана персистенция вируса гепатита В (самостоятельно или в сочетании с дельта-вирусом), реже – вируса гепатита ни А ни В.
Основным диагностическим тестом вирусных поражений печени является наличие в анамнезе острого вирусного гепатита, связанного с переливанием крови или ее компонентов. При отсутствии последнего необходимо принимать во внимание донорство, частые инъекции, прививки, контакт с больными острыми и хроническими гепатитами, наличие заболеваний печени у родителей, операции, гемотрансфузии и прочие ситуации, при которых возможно парентеральное заражение перечисленными выше вирусами. Наиболее часто хроническое течение гепатита наблюдается у больных, перенесших безжелтушную форму острого вирусного гепатита В.
Ведущая роль в этиологической диагностике вирусных поражений печени отводится выявлению серологических маркеров вируса гепатита В и дельта-вируса. Диагностика хронических поражений печени, связанных этиологически с вирусом гепатита ни А ни В, основана на исключении других причин.
Вирус гепатита В обладает тремя анигенными детерминантами: HBsAg, HBcAg и HBeAg, на которые в процессе иммунного ответа вырабатываются антитела HBsAb, HBcAb, HBeAb.
HBsAg (австралийский антиген) представляет собой наружный компонент вируса гепатита В (частица Дейна), появляется в плазме крови больных острым вирусным гепатитом в продромальный период болезни, сохраняется 1–4 месяца и исчезает при выздоровлении. Нахождение HBsAg в сыворотке крови – признак персистенции вируса гепатита В. Его выявляют лишь у 33 % больных хроническими заболеваниями печени, этиологически связанными с вирусом гепатита В (Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1990 г.).
HBeAg – растворимый белок, связанный с некоторыми нормальными сывороточными белками, определяется у больных с положительным HBsAg и выявляется в сыворотке крови на ранних стадиях острого вирусного гепатита В, вскоре после появления HBsAg, и исчезает к периоду развернутой клинической картиной болезни. При хронизации процесса может оставаться вместе с HBsAg на длительный срок. Наличие этого антигена отражает фазу репликации вируса гепатита В, что коррелирует с высокой степенью активности процесса в печени и инфекциозностью больного.
HBcAg в крови не обнаруживается, его находят в ядрах зараженных гепатоцитов и в перинуклеарной зоне одновременно с HBsAg, присутствующим в цитоплазме клеток.
После заражения вирусом гепатита в процессе иммунного ответа первыми определяются HВcAb (через 2–4 недели после появления HВsAg). В это время большая часть антител представлена классом IgM (HВcAbIgM), которые сохраняются в сыворотке крови больных 6–9 месяцев. Позднее в сыворотке крови появляются HВcAb класса IgG (HВcAbIgG), которые могут определяться многие годы. Выявление HВcAb свидетельствует о вирусной этиологии поражения печени. При этом наличие HВcAbIgM является признаком или острого гепатита, или хронического заболевания печени с продолжающейся репликацией вируса гепатита В. В то же время обнаружение HВcAbIgG может свидетельствовать как о перенесенном и полностью разрешившимся остром гепатите В, так и о персистенции вируса гепатита В.
Антитела к HВeAg появляются примерно через 2 недели от начала острого вирусного гепатита В и по мере уменьшения концентрации HВeAg остаются в крови от 1 года до 5 лет и более после острой инфекции. Появление HВeAb свидетельствует или о выздоровлении больного, или о хронизации процесса. При этом репликация вируса гепатита В или прекращается, или значительно снижается. Происходит интеграция генома вируса гепатита В в геном гепатоцита, что сопровождается снижением активности процесса и инфекциозности больного.
Антитела к HВsAg (HВsAb) обнаруживают через 3–5 месяцев после начала острого вирусного гепатита В. Они могут оставаться в крови в течение 5—10 лет и более. Появление их свидетельствует об иммунном разрешении инфекции. Выявление HВsAb не исключает наличия вируса гепатита В в гепатоцитах, особенно в ранней стадии разрешения острого вирусного гепатита В.
При инфекции, ассоциированной с вирусом гепатита В, может развиваться фаза репликации и фаза интеграции вируса. Во время фазы репликации ДНК-полимераза вируса гепатита реплицирует ДНК вируса с последующим синтезом всех вирусных компонентов. В эту фазу геномы вируса гепатита В и печеночной клетки автономны, и возможна полная элиминация вируса из организма.
Серологическими маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются HBcAg, HВcAbIgM, вирусная ДНК-полимераза. С этой фазой связано развитие острого и хронического активного гепатита В.
В дальнейшем происходит встраивание (интеграция) генома или отдельных генов вируса гепатита В в область клеточного генома. При этом полная репликация вируса прекращается, но генетический аппарат печеночной клетки с участием ДНК-полимеразы гепатоцита продолжает кодировать и синтезировать HВsAg.
Фаза интеграции вируса гепатита В лежит в основе HВsAg-носительства, что сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии болезни. В эту фазу элиминация вируса гепатита В и HBsAg невозможна.
Серологическими маркерами фазы интеграции вируса гепатита В являются только HBsAg или в сочетании с HВcAb и HBc AbIgG, отсутствие вирусной ДНК-полимеразы.
Наличие сывороточных HВcAb вируса гепатита В указывает на интенсивное выведение из организма вируса и незначительное инфицирование больного.
Антитела можно обнаружить в течение нескольких лет после окончания острого гепатита в связи с развитием хронического гепатита. Антитела могут обнаруживаться в сыворотке больных вместе с поверхностным антигеном.
С вирусным гепатитом В тесно связан вирусный гепатит, вызываемый дельта-вирусом, способный размножаться только в инфицированных вирусом гепатита В гепатоцитах.