Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсСТ, АлАТ, ГЛДГ, ЛДГ5, а также ферритина, сывороточного железа. Морфологической основой этого синдрома является гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипер– и дисиммуноглобулинемией, повышением показателей тимоловой пробы, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, гексозы, серомукоид и др.), а также рядом сдвигов в клеточных и гуморальных иммунных реакциях – появление ревматоидного фактора, антител к субклеточным фракциям гепатоцита (ДНК, печеночному липопротеиду), антимитохондриальных и антиядерных антител, антител к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т– и В-лимфоцитов и их субпопуляций.
К морфологическим проявлениям данного синдрома относят активацию и пролиферацию лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов вокруг них, внутрипеченочную миграцию лейкоцитов, васкулиты.
Мезенхимально-воспалительный синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.
При холестазе повышается в сыворотке крови уровень конъюгированной фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, гамма-глутамилтранспептидаза; уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина), радиофармакологических препаратов.
Морфологической основой печеночно-клеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепетоцита.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется гипербилирубинемией за счет неконъюгированной фракции, снижением содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, альфа-липопротеидов. Морфологическим субстратом этого синдрома при хроническом гепатите являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие некротических изменений.
Формирование хронического процесса происходит в двух формах, требующих проведения различной тактики лечения.
Персистирующий (сохраняющий постоянство) хронический гепатит. Чаще формируется у детей раннего возраста. Из сыворотки крови больных хроническим персистирующим гепатитом довольно часто выделяется HBs-антиген. Заболевают этой формой болезни чаще мальчики (по-видимому, имеет место генетическая предрасположенность, связанная с полом). Основным, а иногда и единственным клиническим признаком болезни является увеличение печени, ее уплотнение. Наблюдается обострение или вялотекущий процесс, что находит отражение в функциональных пробах печени. Значительно или умеренно повышено содержание цитоплазматических ферментов (аминотрансфераз, ЛДГ-5 и др.). Белково-осадочные пробы печени, билирубин, протромбиновый комплекс чаще в пределах нормы. Серологические иммунные сдвиги также минимальны.
Хронический активный гепатит (ХАГ). Сопровождается желтухой, диспепсическими явлениями, повышенной утомляемостью, увеличением селезенки, увеличением и уплотнением печени; в более тяжелых случаях наблюдаются геморрагические явления, иногда асцит. При агрессивном варианте ХАГ могут наблюдаться фебрильная лихорадка, вовлечение в патологический процесс почек, суставов; на коже бедер, живота, молочных желез могут возникать стрии (чаще в пре– и пубертатном периоде у девочек), различные сыпи, отмечается увеличенная СОЭ. ХАГ сопровождается выраженными сдвигами ряда биохимических проб печени. Наблюдается гипербилирубинемия за счет повышения прямой фракции билирубина, повышение активности цитоплазматических ферментов.
ХАГ сопровождается резко выраженными иммунологическими сдвигами гуморального и клеточного иммунитета: гиперпродукцией иммуноглобулииов. Особенно резкие сдвиги отмечаются со стороны IgG, его содержание повышается в 1,5–2,5 раза, при резкой активности – в 3–4 раза. Поскольку иммуноглобулины являются основной составной частью гамма-глобулинов, то одновременно с гипериммуноглобулинемией наблюдается гипергаммаглобулинемия. При ХАГ отчетливо изменены реакции клеточного иммунитета, свойственные гиперчувствительности замедленного типа. У больных выявляются аутоантитела.
ХАГ в отличие от персистирующего хронического гепатита чаще формируется в более старших возрастных периодах (школьном возрасте).
ХАГ с резкой активностью процесса (агрессивный вариант) чаще наблюдается у девочек в пре– и пубертатном периоде. Отличается тяжестью течения, довольно быстро прогрессирует, при морфологическом исследовании выявляются междольковое врастание соединительной ткани, образование узлов-регенератов, нарушение дольковой архитектоники печени, т. е. имеются трансформация в цирроз печени.Прогноз серьезный
Хронический гепатит, ассоциируемый с вирусом гепатита В , при морфологическом исследовании определяется как пограничная форма между хроническим персистирующим и хроническим активным вариантом течения гепатита. Он характеризуется умеренной портальной инфильтрацией, локальными повреждениями пограничной пластинки и очаговыми некротически-инфильтративными интралобулярными изменениями.
У большинства больных выявляются тканевые маркеры вируса гепатита В, матово-стекловидные гепатоциты, дающие положительную реакцию с орсеином; гепатоциты с эозинофильными включениями в ядрах.
Хронические гепатиты, ассоциированные с вирусом В, в большинстве случаев имеют стертые, малосимптомные клинические проявления, основными из которых являются: астенический, диспептический и болевой синдромы, гепатомегалия. Функциональные пробы печени у больных в большинстве случаев остаются умеренно измененными. Наличие у больных печеночных знаков, спленомегалии, желтухи, геморрагических проявлений, а также биохимических синдромов цитолиза независимо от степени их выраженности коррелирует с морфологическими признаками активности процесса.При переходе хронического гепатита в цирроз печени у 50 % больных клиническая симптоматика болезни нарастает, в том числе и портальная гипертензия, присоединяются признаки системных поражений.
Диагноз основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и гистологических критериях активности процесса.
Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от формы ни А ни В, является возможность развития при В-гепатите дельта-инфекции. Дельта-инфицирование приводит к развитию обострений с выраженным цитолитическим и холестатическим синдромом и значительно ускоряет прогрессирование болезни с периодом в цирроз печени.
Другая особенность, присущая гепатиту В, – сероконверсия, т. е. исчезновение HВeAg и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз глюкокортикоидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками приводит к выраженному обострению заболевания, иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после сероконверсии наступает длительная ремиссия.
Хронический вирусный гепатит С (ни А ни В) (шифр В. 18.2)
Эта форма гепатита протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные явления не отмечаются. По данным А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1988 г.), среди наблюдавшихся 21 больных хроническим гепатитом С серологические реакции на маркеры вирусной инфекции гепатита В и аутоиммунные реакции отсутствовали у всех больных; определялись умеренная гипераминотрансфераземия и нерезко выраженная диспротеинемия.
Толерантность иммунной системы больного при этой форме заболевания к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение болезни, умеренность биохимических сдвигов; характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с полной нормализацией биохимических показателей.
После длительной ремиссии наблюдается спонтанное повышение активности аминотрансфераз, указывающее на начинающееся обострение. Переход в цирроз наблюдается у 20–30 % больных, в большинстве случаев имеется тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.
Диагноз гепатита С в связи с отсутствием коммерческих наборов специфических серологических маркеров основывается на комплексе анамнестических, клинико-биохимических и гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение маркеров гепатита В и других этиологических факторов, вызывающих хронический активный гепатит.Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит) (шифр К 73.2)
Этот вариант хронического активного гепатита сопровождается значительными иммунными нарушениями в организме. Этот гепатит имеет ряд отличий от гепатита вирусного генеза. Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1: 12, при вирусном гепатите 1,6: 1). Заболевание чаще развивается в возрасте 30–50 лет, но зарегистрировано и у детей и лиц старше 70 лет.
Доказана генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний печени. Установлена более высокая частота выявления у больных и их кровных родственников определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости: HLA В8 DR3, DR4, С4Q0, Cw0701. Наиболее вероятной причиной развития болезни в настоящее время считают связь указанных аллелей с ослаблением иммунорегуляции (ослаблением иммунного надзора за «запрещенными» клонами лимфоцитов, сенсибилизированными к антигенам собственных тканей) [9,10].
Кроме того, в развитии аутоиммунных реакций важное место сегодня отводится нарушению баланса цитокинов. При этом особое значение придается гиперсекреции ИФН-g, продуцируемого Т-хелперами 1-го типа, являющимися стимуляторами экспрессии HLA на поверхности гепатоцитов и билиарного эпителия, что делает их доступными для иммунной агрессии со стороны Т-лимфоцитов [8, 11, 12].