Ограничение белка следует проводить лишь в терминальном состоянии. В неактивной фазе болезни рекомендуется увеличение жира в лечебном питании за счет дополнительного введения растительного масла (на 15 % по отношению к общему содержанию жира в суточном рационе).
Обильная еда может рефлекторно вызвать интенсивное сокращение мускулатуры желчных путей и боль, поэтому больные должны есть не менее 4–5 раз в день.
Медикаментозное лечение больных хроническим вирусным гепатитом В. В последнее время в комплекс лечения хронических гепатитов вирусной этиологии рекомендуется включение препаратов интерферона, оказывающих противовирусное, иммуномодулирующее действие, альфа-интерферонотерапия. Оптимальная схема – альфа-интерферон (интрон-А, вэллферон, роферон и др. аналоги) внутримышечно 500 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.
Базисная терапия на 7—10 дней: внутривенно капельно гемодез 200–300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30–40 мл в сутки в течение месяцев.
Отечественный препарат реаферон вводят в растворе по 500 000 ЕД детям школьного возраста, по 250 000 ЕД – детям дошкольного возраста 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 5 дней и затем тремя циклами, предусматривающими введение препарата дважды в сутки 2 раза в неделю. Одновременно с реафероном утром внутримышечно вводят антиоксиданты – витамины Е и С.
Интерферон, а также аденин-арабинозид подавляют репликацию вируса гепатита В и переводят процесс в фазу интеграции, т. е. ускоряют сероконверсию HВeAg в HВeAb. Эти препараты показаны при выраженных клинических и морфологических проявлениях активности гепатита и обязательном присутствии сывороточного HBeAg.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение альфа-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 недель.
При хроническом вирусном гепатите дельта (D) (наличие в сыворотке крови HВsAg и РНК HDV) назначают внутримышечно альфа-интерферон (интрон-А, вэллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю продолжительностью до 12 месяцев. Базисная терапия на 7—10 дней: внутривенно капельно гемодез 200–300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30–40 мл в сутки в течение месяца.
При хроническом вирусном гепатите С назначают внутримышечно альфа-интерферон (интро-А, вэллферон, роферон и другие аналоги) по 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 2 месяцев, далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминтрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 месяцев; при отсутствии положительной динамики введение альфа-интерферона прекращается. Возможно комбинированное применение альфа-интерферона (по 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев. Терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и РНК-HCV в возрасте старше 50 лет показана базисная терапия на 7—10 дней: внутривенно капельно гемодез 200–300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30–40 мл в сутки в течение месяца.
Из побочных эффектов при введении аденин-арабинозида отмечают мышечные и абдоминальные боли, понос, анемию, при назначении интерферона – лихорадку, головную боль и мышечную боль, тромбоцитопению.
Больным хроническим вирусным гепатитом показано периодическое назначение препаратов, повышающих неспецифическую иммунную резистентность организма (витаминотерапия, нуклеинат натрия, компливит, флакозид).
Особенное место в лечении хронического активного гепатита принадлежит иммуносупрессивной терапии. Основные показания к ее назначению: наличие у больных при гистологическом исследовании печени мостовидных и мультилобулярных некрозов, тяжелых клинических проявлений болезни, угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморрагии и др.), сохраняющиеся более 10 недель, повышение уровня АсАТ (не менее чем в 10 раз против нормы) или пятикратное ее повышение в сочетании с двукратным повышением сывороточного гамма-глобулина, отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1–2 месяцев.
Для этой группы больных разработаны достаточно определенные схемы лечения, включающие применение глюкокортикостероидов, цитостатиков (азатиоприна) и их сочетаний (Апросина З. Г., 1981 г.; Czaja F. J., 1981 г.; Thaler H., 1984 г.). При подборе адекватной терапии следует учитывать противопоказания к иммуносупресивной терапии, основанными из которых являются: выраженная портальная гипертензия с отечно-асцитическим синдромом, тяжелая печеночная недостаточность, алкогольные поражения печени, хронические инфекции. Общеизвестные противопоказания для применения стероидной терапии – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, высокая портальная гипертензия, катаракта, остеопороз, психические расстройства, и цитостатиков – лейкопения ниже 2,5 × 109 /л и тромбоцитопения менее 80 × 109/л.
При назначении глюкокортикостероидов (ГКС) больным аутоиммунным гепатитом используют следующие схемы.
1. Начальная суточная доза преднизолона высокая, составляет 30–40 мг. Длительность 4– 10 недель с последующим снижением до поддерживающей дозы 20–10 мг.
Дозу препарата уменьшают медленно под контролем биохимических показателей активности на 2,5 мг преднизолона каждые 1–2 недели до поддерживающей дозы. Поддерживающую дозу больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии.
При назначении других гормональных препаратов можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг преднизолона = 4 мг триамцинолона = 4 мг метилпреднизолона = 0,75 мг дексаметазона.
2. Преднизолон с самого начала сочетают с азатиоприном или при уменьшении дозы преднизолона комбинируют его с азатиоприном с целью предотвращения побочных эффектов стероидов Преднизолон назначают в начале курса в дозе 15–25 мг/сутки и азатиоприн в дозе 50—100 мг/сутки.
Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг, преднизолона —10 мг. Длительность лечения та же, что при применении только преднизолона – от 6 месяцев до 2 лет.
Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при сочетанном применении преднизолона с азатиоприном в 4 раза меньше, чем при использовании только преднизолона [15].
Однако следует отметить угнетающее влияние азатиприна на костный мозг. Частота цитопении составляет 11 % при приеме терапевтических доз.
Курортное лечение показано в неактивной фазе при хроническом персистирующем гепатите (на курортах Железноводска, Пятигорска, Джермука, Арзни, Трускавец, Моршин и др.). В период лечения минеральной водой другие желчегонные средства применять не следует. Лечение минеральными водами проводят 2–3 раза в год (славяновская, смирновская, ессентуки № 4, «Нафтуся») из расчета 2–3 мл/кг на прием 3 раза в день в подогретом виде за 10–15 мин перед едой при пониженной секреции желудочного сока и за 1–1,5 ч при повышенной секреции.Алкогольный гепатит (острый, хронический) (шифр К 70.1 по МКБ-10)
Алкогольный гепатит – один из основных вариантов алкогольной болезни печени.
Острый алкогольный гепатит – острый токсический некроз печени алкогольной этиологии. Острый алкогольный гепатит часто представляет непосредственно угрозу жизни больного. Развивается он у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. К алкогольному гепатиту предрасполагает недостаточное питание. Отмечается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.
Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями.
Структурные изменения печени разделяют на обязательные и необязательные для алкогольного гепатита [16].
Обязательные морфологические признаки алкогольного гепатита включают: перивенулярное поражение гепатоцитов, проявляющееся баллонной дистрофией и некрозом, наличие телец Маллори, лейкоцитарную инфильтрацию и перецеллюлярный фиброз. Тельца Маллори – алкогольный гиалин, находящийся в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели. Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим воздействием на гепатоциты, вызывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоциты, способные к киллерному эффекту, а также коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита.
Не обязательными для диагноза алкогольного гепатита считаются ожирение печени, гигантские митохондрии, ацидофильные тельца, оксифильные гепатоциты, фиброз печеночных вен, пролиферация желчных пигментов.
Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени.
Клиническая картина . Он может существовать в двух формах: умеренной, с небольшой симптоматикой, весьма сходной с таковой при стеатозе, и тяжелой, с признаками печеночной декомпенсации в виде выраженной желтухи, с признаками холестаза. Кроме того, гепатит может протекать как изолированно, так и в сочетании с циррозом. Клиническая картина при этом очень вариабельна, и зачастую распознавание этих форм затруднено и во многом зависит от потребляемой дозы алкоголя и наличия хронического алкоголизма.