Острое начало с внезапным появлением болевого и диспепсического синдромов и быстрым развитием желтухи. Может быть и постепенное развитие клиники в виде диспепсических симптомов. Выделяют латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную формы. Необходимо помнить, что острый алкогольный гепатит нередко развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.
Латентная форма, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем, в большей степени за счет АсАТ, что выделяется из поврежденных митохондрий клеток гладкомышечной ткани. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.
Желтушный вариант острого алкогольного гепатита, по данным А. С. Мухина (1980 г.), самый частый. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Возникающая при этом диарея связана со снижением выделения желчных кислот, функциональной недостаточностью поджелудочной железы и прямым токсическим действием алкоголя на слизистую кишечника. На коже больного появляются сосудистые звездочки. Могут наблюдаться и симптомы печеночной недостаточности: асцит, печеночная энцефалопатия и повышенная кровоточивость, а также признаки сопутствующего гипо-, авитаминоза В6, В12. Желудочно-кишечные кровотечения в большей степени связаны с общей тенденцией к кровоточивости, нежели с портальной гипертензией. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствует о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия.
Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом. Температура может подниматься до 40 °C, длительность около двух недель. У больных наблюдается ремитирующая или постоянная лихорадка.
Холестатический вариант сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза (наблюдаются кожный зуд, желтуха, светлый кал, темная моча, повышенная температура тела). При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина схожа с острым холангитом. Лабораторные анализы определяют повышенное содержание в крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы с незначительным повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови.
Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. Смерть наступает обычно в состоянии печеночной комы. Кроме печеночной недостаточности, причинами смерти могут явиться жировая эмболия легких и гипогликемия.
Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 1520 × 109/л, повышение СОЭ до 40–50 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитозом. Соответственно тяжести алкогольного гепатита увеличивается содержание нейтрофилов, макроцитоз со средним объемом эритроцитов более 95 мкм3, причем сочетанное увеличение среднего объема эритроцитов и повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы имеются у 90 % больных алкогольным гепатитом. Даже при отсутствии тромбоцитопении характерно снижение функции тромбоцитов, что ведет к повышенной кровоточивости. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме (до 18 мг %). Активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Отчасти это связано с тем, что у таких больных развивается недостаточность пиридоксальфосфата – биологически активной формы витамина В6, необходимой для функционирования обоих ферментов.
Скрининговым методом определяется активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) у больных с алкогольными заболеваниями печени. Повышение активности ГГТП происходит в основном за счет индукции фермента, хотя определенное значение могут иметь цитолиз гепатоцитов и холестаз. Многократно повышается активность гамма-глутамилтранспептидазы при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Достаточно часто у больных алкогольным гепатитом, особенно с выраженной желтухой, повышаются активность ЩФ, уровни триглицеридов, холестерина и билирубина, что свидетельствует о наличии холестатического синдрома и часто является первым эпизодом декомпенсации алкогольной болезни печени.
Из других биохимических изменений обращает на себя внимание повышение уровней IgA, IgG, IgM, причем наиболее выраженный подъем характерен для IgA. Обычно значительно повышена концентрация IgA. Уменьшается содержание альбуминов, калия и цинка в плазме. Снижение уровня калия обусловлено диареей, недостаточным количеством поступающих с пищей белков и вторичным гиперальдостеронизмом. У больных тяжелым алкогольным гепатитом часто наблюдается повышение уровней мочевины и креатинина, что является предвестником развития гепаторенального синдрома. При наличии цирроза и тяжелом течении алкогольного гепатита нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности.
Для определения тяжести гепатита чаще всего используется так называемый коэффициент Мэддрея, вычисляемый как 4,6 × (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50 %.
Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень. Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего, очень редко – активного.
При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Для хронического активного алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых, нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).В ткани печени наблюдаются явления стеатогепатита – воспалительные изменения различной степени выраженности – от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов, сочетание признаков воспаления с фиброзом. Характерным морфологическим признаком является образование перивенулярного алкогольного гиалина (телец Меллори). В перивенулярной зоне печеночной паренхимы, называемой также зоной 3, отмечается максимальное накопление коллагена, нити его окружают гепатоциты, образующие сетевидный фиброз, который называют ползучей коллагенизацией. Отложение коллагена обнаруживается и при электронной микроскопии в пространствах Диссе. Эти изменения ухудшают метаболизм между гепатоцитом и плазмой крови, что в дальнейшем ведет к развитию портальной гипертензии. Такие изменения уже считаются необратимыми. При продолжении воздействия алкоголя и высокой активности воспалительного процесса в ткани печени происходит быстрая трансформация гепатита в цирроз печени.
Хронический алкогольный гепатит сопровождается характерной клинической картиной хронического гепатита, включающей наличие боли в правом подреберье, выраженной слабости, диспептических явлений, гепатомегалии, желтухи. Уровень в крови АЛТ и АСТ во многом определяется степенью активности воспалительного процесса. При выраженной активности чаще наблюдаются явления холестаза, что сопровождается гипербилирубинемией преимущественно за счет его прямой фракции.
Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического алкоголизма. При сборе анамнеза важно выявить скрытое пристрастие к алкоголю, даже в случае, если больной отрицает таковое. Этому могут помочь существующие разработанные опросники. Не менее важны анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени.
При объективном исследовании следует обращать внимание на наличие «алкогольных стигм»: расширение сосудов кожи носа и склер, увеличение околоушных желез, мышечную атрофию плечевого пояса, контрактуру Дюпюитрена, яркие сосудистые звездочки на коже, гинекомастию и атрофию яичек у мужчин. Важным признаком является гепатомегалия; при этом печень болезненна при пальпации. Следует помнить, что для лиц, имеющих пристрастие к алкоголю, характерно мультиорганное поражение, которое, помимо поражения печени, чаще всего включает поражение поджелудочной железы (алкогольный панкреатит), периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, нефропатию.
При анализе лабораторных показателей следует учитывать, что для хронического алкогольного гепатита характерна умеренная активность сывороточных трансаминаз (не более 2–5 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Многократно повышается уровень гамма-глутамилтранспептидазы, увеличивается содержание щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), концентрация IgA. Особое диагностическое значение имеет резкое снижение трансаминаз на фоне абстиненции.
В последние годы за рубежом в качестве нового маркера алкогольной интоксикации предложен безуглеводистый трасферрин, повышение концентрации в крови которого происходит при регулярном приеме 60 г и более этанола в сутки.
Лечение