Для алкогольного цирроза печени характерно развитие выраженной портальной гипертензии, которая проявляется асцитом, варикозным расширением вен пищевода и верхней трети желудка и может осложниться тяжелым кровотечением.
Быстрое прогрессирование цирроза печени может стать следствием атак острого алкогольного гепатита. Кроме того, у больных с алкогольной болезнью нередко обнаруживают инфекцию, вызванную вирусами гепатита В и С; в этом случае прогноз ухудшается. Конечным этапом эволюции алкогольной болезни печени является гепатоцеллюлярная карцинома, которая развивается у 8—10 % больных циррозом печени.
Лабораторное исследование выявляет макроцитоз, уменьшение протромбинового индекса, гипоальбуминемию и повышение уровня гамма-глобулинов. Ультразвуковое исследование определяет ранние признаки асцита и неравномерность печеночной ткани; фиброгастроэзофагоскопия – наличие варикозно расширенных вен или нарушения слизистой. При тяжелой алкогольной зависимости в печени формируется бедный углеводами трансферрин, который также является маркером алкогольного повреждения и может определяться иммунологическим или электрофоретическим методами. При употреблении алкоголя в дозе более 60 г в день чувствительность данного показателя для мужчин составляет 81 %, у женщин он менее информативен (Маевская М. В., 2001 г.).
Решающее значение для постановки диагноза имеет биопсия печени. Чаще всего алкогольный цирроз является мелкоузловым, когда в печени нарушается нормальная архитектоника долек. При продолжающемся некрозе и замещающем его фиброзе мелкоузловой цирроз трансформируется в крупноузловой, однако в терминальной стадии заболевания подтвердить или опровергнуть алкогольную природу цирроза на основании гистологической картины весьма затруднительно.
Лечение
Воздержание от приема алкоголя. Питание больных АБП должно быть полноценным, его калорийность – 25–35 ккал и 1–1,25 г белка на 1 кг идеальной массы тела в день. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что пероральное или парентеральное применение питательных веществ может привести к улучшению выживаемости. Для больных, находящихся в коме или продолжающих употреблять алкоголь до развития комы, белки на некоторое время полностью исключаются. Назначается 10-дневный курс интенсивной терапии:
1. Внутривенное введение 300 мл 10 %-ного раствора глюкозы с добавлением в него 10–20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолипидов), 4 мл 5%-ного раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5—10 мл хофитола, 4 мл 5%-ного раствора тиамина (или 100–200 мг кокарбоксилазы), 5 мл 20 %-ного раствора пирацетама (ноотропила). Курс 5 дней.
2. Внутривенно гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). 3 вливания на курс.
3. Витамин В12 (цианокобаломин, оксикобаломин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней.
4. Креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный препарат с едой.
5. Фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь. Двухмесячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает: эссенциале (2 капсулы 3 раза в день после еды) или хофитол (1 таблетка 3 раза в день); креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой); пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).
ажное значение имеет адекватное применение витаминов, прежде всего тиамина и фолиевой кислоты, дефицит которых особенно характерен для алкогольной болезни.
Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н) – очищенная смесь полиненасыщенных фосфолипидов (преимущественно фосфатидилхолина), полученных из соевых бобов. Перспективное направление использования препарата основано на его способности предупреждать трансформацию стеллатных клеток в коллагенпродуцирующие клетки и повышать активность коллагеназы. Кроме того, он уменьшает степень окислительного стресса и способствует разрушению коллагена.
Активно изучаются специфические методы лечения алкогольной болезни печени, которые включают в себя применение глюкокортикостероидов, противовоспалительных средств, антиоксидантов, S-аденозил-L-метионина, а также препаратов, способных затормозить прогрессирование фиброза, например колхицина [29].
S-аденозилметионин (гептрал) представляет собой природное вещество, которое входит в состав различных тканей организма и играет ключевую роль в метаболизме печени. В организме S-аденозилметионин образуется из метионина с использованием АТФ при участии фермента S-аденозилметионинсинтетазы. Данное соединение улучшает функцию гепатоцитов за счет увеличения текучести мембран через реакцию трансметилирования и повышает продукцию антиоксидантов (например, цистеина и глютатиона). В результате этих эффектов повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов.
Гептрал вначале назначают парентерально по 5—10 мл (400–800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10–14 дней, а затем по 400–800 мг (1–2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения – в среднем 2 месяца. Препарат не следует назначать при азотемии и в первые 6 месяцев беременности.
Колхицин препятствует синтезу коллагена, но механизм его действия несколько иной, чем у D-пеницилламина. Колхицин препятствует микротубулярной сборке и трансцеллюлярному движению коллагена, а также увеличивает продукцию коллагеназы. Колхицин обладает свойствами, которые влияют на определенные звенья патогенеза алкогольного гепатита и цирроза. Этот препарат ингибирует миграцию гранулоцитов и препятствует разрушению полиморфноядерных лейкоцитов. Более обнадеживающие данные получены при применении колхицина у больных с алкогольным циррозом. Пятилетняя выживаемость у таких больных, принимавших 1 мг в день колхицина в течение 5 дней в неделю, составляла 75 % в сравнении с 34 % в группе, получавшей плацебо. Однако подобное исследование больных алкогольным гепатитом, получавшим 1 мг колхицина в день на протяжении 6 месяцев, не показало статически достоверной разницы в клинических, лабораторных и гистологических данных с контрольной группой, хотя отмечалось более значительное улучшение гистологических показателей в «колхициновой» группе.
Анаболические стероиды изменяют синтез нуклеиновых кислот и белков. У истощенных пациентов указанные средства в качестве дополнения к диетотерапии могут продлить сроки выживаемости. Однако они отличаются потенциальной гепатотоксичностью и должны применяться с большой осторожностью.
Пропилтиоурацил уменьшает гипоксическое повреждение печени, возникающее на фоне хронической алкогольной интоксикации, что побудило к попыткам использования его для лечения алкогольной болезни, в основном на стадии цирроза. Получены данные об улучшении биохимических показателей и прогноза преимущественно у больных, прекративших или сокративших употребление спиртных напитков.
Имеются указания на улучшение клиникобиохимической и гистологической картины на фоне применения у больных АБП урсодезоксихолевой кислоты, что, вероятно, связано не только с ее антихолестатическим эффектом, но и с подавлением секреции провоспалительных цитокинов.
При развитии цирроза основные усилия должны быть сосредоточены на профилактике и лечении его осложнений (кровотечения из варикозных вен пищевода, асцита, печеночной энцефалопатии). Трансплантация печени – единственный эффективный метод лечения терминальных стадий ее поражения, в том числе АБП. В США среди пациентов, подвергающихся трансплантации печени, больные с терминальной стадией АБП составляют приблизительно 27 %. Инфицирование их вирусом гепатита С не оказывает принципиального влияния на выживаемость после указанной операции. Необходимым условием трансплантации является шестимесячный срок абстиненции перед ее проведением.
По разным данным, от 10 до 80 % больных после трансплантации печени возвращаются к употреблению алкоголя.
Прогноз
Алкогольный цирроз развивается обычно медленно, и прогноз при нем значительно лучше, чем при других формах циррозов. Так, среди лиц, употребляющих около 160 г этанола в день, цирроз формируется в среднем через 21 год. Естественно, что существенное влияние на прогноз оказывает прекращение или продолжение употребления алкоголя после установления диагноза алкогольной болезни. К неблагоприятным гистологическим прогностическим признакам относятся внутрипеченочный холестаз и перивенулярный фиброз.
Наихудший прогноз у больных с острым алкогольным гепатитом, развившимся на фоне цирроза: средняя летальность среди госпитализированных больных достигает 50 %. Существенно ухудшает выживаемость больных сопутствующая инфекция вирусами гепатитов В и С, в том числе за счет повышения риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Фиброз и цирроз печени
Фиброз печени характеризуется избыточным образованием коллагеновой ткани. Как самостоятельное заболевание обычно не сопровождается клинической симптоматикой и функциональными нарушениями. В ряде случаев при врожденном и алкогольном фиброзе печени, шистомотозе, саркоидозе развивается портальная гипертензия.
Критерии достоверной диагностики морфологические: при фиброзе дольковая архитектоника печени не нарушается.
Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с нарушением структкры органа, структурной перестройкой печени из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Термин «цирроз печени» (от греч. kirrhos – «рыжий») ввел Р. Лаэннек (1819 г.), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета). Морфологически цирроз печени в отличие от хронического гепатита характеризуется формированием узлов регенерации, нарушением дольковой структуры печени, сдавлением сосудистого русла.
Классификация
Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клинико-функциональные критерии.
Этиология
В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, различают: