риозе, мальдигестии и мальабсорбции.
Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени
Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита.
1. Преднизолон 5—10 мг в сутки – постоянная поддерживающая доза.
2. Азатиоприн (имуран) 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний – гранулоцитопении и тромбоцитопении.
Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С: альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита). Первичный билиарный цирроз.
1. Уросодеоксихолевая кислота 750 мг в день постоянно.
2. Холестирамин 4,0—12,0 в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени).
1. Дефероксамин (десфераль) 500—1000 мг в сутки внутримышечно наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль (л).
2. Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.
Цирроз печени при болезни Вильсона – Коновалова: пеницилламин (купренил и аналоги). Средняя доза 10 000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально). Лечение направлено на выведение из организма избыточного количества меди. Диета с ограничением медьсодержащих продуктов (мозгов, шоколада, орехов и др.). Применяют препараты, связывающие и выводящие медь из организма: D-пеницилламин, купренил в течение нескольких лет, БАЛ (британский антилюизит), унитиол (по 5 мл 5%-ного раствора, на курс 25–30 инъекций, повторные курсы проводят через 2–3 месяца), ноотропы. Спленэктомия возможна лишь в период стабилизации процесса. Детоксикация АПВ (аппарат «вспомогательная печень»).
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.
В настоящее время портальную гипертензию подразделяют на следующие типы: внутрипеченочную (препятствие кровотоку находится в самой печени), подпеченочную (предпеченочную – препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвей) и надпеченочную (постпеченочную – препятствие локализуется во вне органных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен).
Самой частой причиной внутрипеченочной формы портальной гипертензии является цирроз печени.
К факторам, обусловливающим при циррозе портальную гипертензию, относят: сдавление ветвей печеночных вен узлами регенерации или фиброзной тканью, развитие перисиноидального фиброза и атриовенозных анастомозов, рубцы в портальных трактах и спленомегалию.
Синусоидальная сеть ложных долек, образующихся в процессе цирроза, во много раз больше, чем нормальных; она лишена сфинктеральных механизмов, регулирующих приток крови. Сосудистые сплетения соседних долек анастомозируют между собой. По этим анастомозам соединяются ветви воротной вены, печеночной артерии непосредственно с с ветвями печеночных вен, развиваются портопеченочные шунты.
Коллатеральное кровообращение при циррозе осуществляется не только по внутрипеченочным шунтам, но и по внепеченочным портокавальным анастомозам.
Значительная часть крови при этом проходит через печень по перегородочным сосудам, минуя паренхиму печени. Кровообращение в обход паренхимы печени ухудшает метаболизм печеночных клеток, приводит к периодической бактериемии и эндотоксинемии с лихорадочными состояниями.
Клиника внутрипеченочной портальной гипертензии характеризуется в начале диспепситеческими синдромами – снижением аппетита, упорной тошнотой без изменений в желудке, метеоризмом, поносом, похуданием. Кроме того, проявляются увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением (кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии желудка, слизистой оболочки носа, десен, маточные кровотечения, геморроидальные кровотечения) и асцит.
Наиболее грозный симптом портальной гипертензии – желудочно-кишечное кровотечение, возникающее внезапно. Кровотечение проявляется обильной кровавой рвотой, меленой; возиникает острая постгеморрагическая анемия.
При портальной гипертензии всегда увеличена селезенка. При этом больными отмечается чувство тяжести и боль в левом подреберье, обусловленные периспленитом, а также инфарктами селезенки.
Спленомегалия сопровождается гиперспленизмом – тромбоцитопенией и лимфоцитопенией.
Портальная гипертензия является серьезным фактором, предрасполагающим к развитию асцита (Пациора М. Д., 1984 г.; Sherlok S., 1985 г.). Внутрипеченочный блок оттока приводит у больных циррозом печени к усилению экстравазации вокруг сосудов ее микроциркуляторного русла, повышению гидростатического давления в синусоидах печени и в венулах портальной системы, повышенному лимфообразованию. Усиленное функционирование лимфатической системы приводит к развитию недостаточности лимфообращения, пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость.
Гипоальбуминемия наряду с повышенным лимфообразованием и увеличением интерстициальной жидкости способствует снижению онкотического давления. Вместе с тем происходят задержка натрия и повышение осмотического давления в тканях. Следствием этого являются пропотевание интерстициальной жидкости в полость брюшины и формирование асцита.
Важную роль играет также состояние почечной гемодинамики: уменьшается почечный плазмоток и клубочковая фильтрация, повышается реабсорбция натрия и экскреция калия, обусловленные активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Асцит может возникнуть внезапно или развиться постепенно в течение нескольких месяцев.
При перкуссии больных с ацитом обнаруживается тупость над боковыми поверхностями живота, а посередине выявляется кишечный тимпанит. Премещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука книзу. Небольшие количества жидкости в брюшной полости определяются с помощью УЗИ и компьютерной томографии.
Диагноз портальной гипертензии до образования асцита возможено установить при помощи инструментальных методов исследования эзофагогастроскопии, ректороманоскопии, лапароскопии, селективной артериогрфии, в частности целиакогрфии. К используемым методам обследования больных с предполагаемой портальной гипертензией относятся рентгенография брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сонография (констатация спленомегалии, асцита и др.).
Диагностический парацентез выполняют в стерильных условиях под местной анестезией, производя прокол в правом нижнем углу живота. Извлекают до 50 мл жидкости.
Асцитическая жидкость при церрозе печени стерильна, белка содержит мало (10–20 г/л), цитоз незначительный (менее 300 клеток в 1 мм3). Концентрация большинства веществ асцитической жидкости соответствует таковым в крови.
Присоединение бактериального перитонита сопровождается болью в животе, ознобом, лихорадкой, увеличением асцита, напряжением мышц передней брюшной стенки, ослаблением кишечных шумов, лейкоцитозом; может сопровождаться энцефалопатией и комой.
Лечение портальной гипертензии проводится посредством лечебных мероприятий основного заболевания. Эффективной медикаментозной терапии портальной гипертензии не существует.
Показаниями к оперативному лечению являются портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода у перенесших кровотечение; с варикозно расширенными венами пищевода без кровотечения, если выявляются резко расширенная венечная вена желудка; гиперспленизм с указанием в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода или при угрозе его развития.
Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии и неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований.
Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат также прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.
Виды лечения подразделяются на 2 группы:
1) операции, направленные на улучшение функционального состояния печени: устранение явлений вторичного гиперспленизма, усиление процессов кровоснабжения и регенерации печени. К ним относятся спленэктомия с различными дополнениями: оментогепатопексия, десимпатизация печеночной артерии;
2) вторая группа операций направлена на предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений при резко выраженной портальной гипертензии. К ним относятся операции на крупных сосудах портальной системы, целью которых является создание искусственных шунтов между системами воротной и нижней полой венами.
Институтом педиатрии РАМН разработана тактика длительного трехэтапного лечения активных форм цирроза печени у детей: спленэктомия в сочетании с глюкокортикостероидной терапией и постепенным переводом на поддерживающую терапию преднизолоном.
При возникновении пищеводно-желудочного кровотечения лечение проводится в двух направлениях: остановка кровотечения и борьба с печеночной декомпенсацией, которая резко усиливается вплоть до развития комы вслед за кровотечением. Назначают строгий постельный режим, полностью запрещают прием жидкости и пищи через рот на 2–4 дня, проводят срочную гемотрансфузию свежезаготовленной одногруппной крови не менее 200–250 мл (по показаниям и больше). Переливание производится капельно, медленно, дробно, чтобы не повысить давления в сосудах портальной системы и не вызвать повторного кровотечения. После окончания гемотрансфузии продолжают медленное капельное переливание 5 %– и 10 %-ных растворов глюкозы (чередовать) и солевых, гемодеза, аминокапроновой кислоты 50—100 мл, препаратов кальция и калия. Всего внутривенно капельно за сутки вводят 1000–2000 мл жидкости дошкольникам и 2000–2500 мл – детям школьного возраста. В дальнейшем для проведения парентерального питания назначают плазму, альбумин, протеин, растворы незаменимых аминокислот и энтеролипидов. Учитывая угрозу развития комы, назначают преднизолон внутримышечно из расчета 1–3 мг/кг в сутки. Показано удаление крови из нижних отделов кишечника с помощью очистительных клизм каждые 2–3 ч, пока продолжается кровотечение. Парентерально вводят антибиотики, 1 %-ный раствор викасола по 1 мл 2 раза в день в течение 3 дней, кокарбоксилазу, витамины В6, В12, аскорбиновую кислоту, по показаниям – коргликон, кордиамин. Назначают кислород. Лечение проводится в хирургических и реанимационных отделениях.