Особое практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение х/х коэффициента (< 10) является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке х/х коэффициента необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружения скоплений кристаллов холестерина, аморфных масс билирубината кальция, микролитов).
При микроскопии обнаруживаются клеточные элементы, кристаллические образования, паразиты.
Из микроскопических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты.
Сочетание некоторых из них образует «песок», хорошо видимый под микроскопом, или «замазку» – макроскопически заметный осадок желчи.
У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Нахождение их большого количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидной стабильности желчи.
Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у здоровых людей. Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи.
Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения.
Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью можно расценивать как показатель дисхолии.
Жирные кислоты – кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки. Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.
Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции ВС (необходимо просматривать большое количество препаратов).
«Песок» – скопление всех осадочных элементов желчи в хлопья слизи.
Клиническое значение исследования дуоденального содержимого.
В фазе IV может обнаружиться стойкое отсутствие пузырного рефлекса, что возможно при частичном или полностью нефункционирующем желчном пузыре (закупорка пузырного и общего желчного протока камнем, сдавление опухолью, сморщивание желчного пузыря, его атония, воспалительное набухание слизистой оболочки пузырного протока и др.). Изменение количества порции В и характера пузырного рефлюкса отмечаются при дискинезии желчных путей: увеличение объема пузырной желчи и замедленное (прерывистое) опорожнение пузыря свойственно гипомоторной дискинезии, быстрое, но не полное опорожнение – гипермоторной дискинезии. Увеличение интенсивности окраски характерно для гемолиза (при этом усилен цвет и порций А. С); темная с зеленоватым оттенком (от присутствия биливердина) желчь может быть обусловлена застоем (одновременно повышается вязкость желчи) и воспалением (обнаруживаются хлопья слизи с присутствием в них больших вакуолизированных эпителиальных клеток), желчного пузыря. Слабая (почти белая) окраска порции В объясняется разрушением желчных пигментов и образованием их лейкосоединений (при хроническом калькулезном холецистине и закупорке желчного пузыря).
Медленное (8—20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи С может зависеть от нарушения экскреторной функции гепатоцитов (при ее недостаточности отмечается плохая секреция всех трех порций), изменений коллоидальных свойств желчи, свойственных желчно-каменной болезни, о чем свидетельствует биохимическое и микроскопическое (обнаружение кристаллов холестерина, глыбок билирубината кальция, микролитов) исследование желчи, нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков. Известно, что холестерин в норме благодаря желчным кислотам и фосфолипидам сохраняется в растворенном состоянии в виде макромолекулярных агрегатов, так называемых смешанных мицелл. Если количество желчных кислот и фофолипидов снижается ниже критического уровня, создаются условия для выпадения холестерина в осадок. Темп суточной секреции желчных кислот у больных в первой стадии желчнокаменной болезни снижен. В ряде случаев образование литогенной желчи может быть связано с усиленной секрецией холестерина.
II стадия желчно-каменной болезни (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, с формированием камней в желчном пузыре. К физико-химическому процессу камнеобразования присоединяется желчно-пузырный фактор (застой желчи, повреждение слизистой оболочки, повышенная проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаление), нарушения в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и др.
Бессимтомное течение болезни может продолжаться длительно. Клинические симптомы появляются через 5—10 лет от момента образования желчных камней.
Диагноз желчно-каменной болезни во II стадии основывается на результатах холецистографии и эхогепатографии.
Исследование желчевыводящих путей начинается с ультразвуковой диагностики.
Преимущества этого метода состоят в отсутствии противопоказаний, высокой диагностической точности в определении расширенных протоков. Недостатки метода: у 95 % больных не выявляются камни в терминальном отделе общего желчного протока; при ранней или частичной обструкции общего желчного протока у 15–20 % больных расширение его отсутствует (Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1990 г.).
Компьютерная томография позволяет получить изображение желчного пузыря, оценить его форму, определить линейные размеры и объем. При наличии в желчном пузыре конкрементов, состоящих из кальция, удается обнаружить камни величиной до 1 мм.
Рентгенонегативные камни с помощью компьютерной томографии не определяются, при этом выявляется негомогенность содержимого пузыря и требуется холецистография.
Наиболее простой и распространенный метод контрастирования желчного пузыря – пероральная холецистография. Противопоказанием является нарушение функции печени.
При отрицательных результатах пероральной холецистографии, а также для оценки состояния внепеченочных желчных путей используется внутривенная и инфузионная холангиохолецистография).
Внутривенная холангиография является методом выбора в диагностике расширения общего желчного протока и патологии желчного пузыря.
Транспеченочная холангиография проводится больным с расширенными билиарными протоками, у которых неинвазивными методами не удалось установить точный уровень и природу обструкции.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография используется как метод выбора диагностики при расширении билиарных протоков и получения изображения при нормальных протоках, при частичной обструкции общего желчного и внутрипеченочных протоков.
При дуоденальном зондировании обычно изменены физико-химические свойства, имеются соответствующие микроскопические изменения (Скуя Н. А., 1972 г.; Галкин В. А., Максимов В. А., 1975 г.; Дедерер Ю. М. с соавт., 1983 г. и др.).
Отсутствие пузырного рефлекса и порции В дает основание заподозрить органическое препятствие в пузырном протоке или шейке желчного пузыря (камень, рубцовое сужение, воспалительный инфильтрат).
Микроскопическое исследование позволяет судить о коллоидной устойчивости желчи. При холестериновом холелитиазе обнаруживаются кристаллы холестерина, при пигментном – билирубината кальция.
Для желчно-каменной болезни характерны изменения пузырной желчи в виде снижения содержания желчных кислот, нарушения соотношения холевой и хенодезоксихолевой кислот, увеличения количества холестерина.
Практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение х/х коэффициента (< 10) является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке х/х коэффициента необходимо помнить о возможности ложновысоких цифр за счет выпадения холестерина в осадок (так называемая замазка). Поэтому результаты биохимического исследования необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружения скоплений кристаллов холестерина, аморфных масс билирубината кальция, микролитов).
III стадия желчно-каменной болезни – клиническая. Клинические проявления желчнокаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других пищеварительных органов.
Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может попасть протока в двенадцатиперстную кишку и выйти из кишечника с калом. Камень может остановиться в общем желчном протоке, вызывая полную или перемежающуюся обтурацию.
Затруднение оттока желчи вследствие обтурации протока камнем вызывает болевой синдром в виде так называемой печеночной колики. Приступ печеночной колики провоцируют жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, физическое напряжение, пребывание в наклонном положении, присоединение инфекции, стрессовые ситуации. Возникает боль, как правило, внезапно, локализуется в правом боку с иррадиацией кверху и кзади (под мечевидный отросток с характерной иррадиацией в правую лопатку, иногда в поясничную область, в область сердца). По интенсивности боль при желчно-каменной болезни разнообразна. Болевой синдром связан не столько с механическим раздражением камнем слизистой оболочки и воспалением желчного пузыря, сколько с перерастяжением его стенки вследствие повышенного внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров (Дедерер Ю. М. и соавт., 1983 г.).