Боль сопровождается тошнотой, рвотой, иногда рефлекторным нарушением сердечной деятельности, подъемом температуры с ознобом.
При исследовании во время болевого приступа выявляются вздутие живота, напряжение брюшной стенки, болезненные точки Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Ортнера (боль при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге), в пузырной точке (пересечение правой прямой мышцы живота с реберной дугой; положительные симптомы – Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Мерфи (равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагается больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается значительная боль в этой области).
Спазмолитиками и анальгетиками при неосложненном холелитиазе болевой синдром купируется, живот становится мягким, но пальпаторные симптомы остаются.
Кожные покровы, видимые слизистые оболочки и склеры иногда иктеричны.
Лечение желчно-каменной болезни
Консервативное лечение желчно-каменной болезни предусматривает в первую очередь режим питания, учитывающий ограничение животных жиров и предпочтение вегетарианскому столу. Большое значение имеют разгрузочная терапия, борьба с избыточным весом и гиподинамией, использование гипокалорийной диеты, богатой пищевой клетчаткой.
Медикаментозная терапия в предкаменную стадию желчно-каменной болезни у пациентов с явлениями билиарного сладжа в желчном пузыре (микролитами, неоднородностью желчи, ее сгустками, замазкообразной желчью) должна быть направлена на стимуляцию синтеза или секреции желчных кислот, а также на подавление синтеза или секреции холестерина. Для достижения этого рекомендуется применение, по мнению Х. Х. Мансурова (1985 г.), фенобарбитала (0,2 г/сутки) и зиксорина (0,4 г/сутки). Курс применения от 3 до 7 недель. После курса лечения у больных снижается уровень общего билирубина и холестерина, увеличивается концентрация суммарных желчных кислот и повышается холатохолестериновый коэффициент. Зиксорин нормализует спектр желчных кислот и подавляет синтез и секрет холестерина в желчи. С целью профилактики образования холестериновых камней могут использоваться, по данным Х. Х. Мансурова (1983 г.), лиобил (по 0,4–0,6 г 3 раза в день в течение 3–4 недель) и липрохол (по 0,2–0,4 3 раза в день в течение 3–4 недель).
Кроме того, терапия может быть направлена на усиление холеретического эффекта и нормализацию сократимости желчного пузыря. Хороший эффект по указанным показателям у данных больных дает применение препарата Гепабене (месячный курс).
При наличии полноценных конкрементов в желчном пузыре (II и III стадии ЖКБ) терапия складывается из применения препаратов хенодезоксихолевой, урсодезоксихолевой кислот, действие которых направлено на растворение рентгенонегативных холестериновых камней в желчном пузыре. В настоящее время наибольшее распространение получили препараты Хенофальк и Урсофальк, содержащие соответственно по 250 мг хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Препараты обладают способностью растворять желчные холестериновые камни, подавлять синтез холестерина в печени, снижать уровень холестерина в желчи, производить желчегонный эффект. Кроме того, Урсофальк оказывает гепатопротекторное и иммуномодулирующее действие. Противопоказанием к назначению Урсофалька являются острые инфекционные заболевания желчного пузыря и желчных протоков, беременность, а Хенофалька – язвенная болезнь, энтерит, колит и почечная недостаточность.
Назначается медикаментозная терапия данными средствами в случае невозможности удаления желчных холестериновых камней хирургическим или эндоскопическим методами.
Применяются препараты длительно, до 2–3 лет, Урсофальк в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, Хенофальк по 15 мг/кг массы тела. Принимают средства, как правило, 1 раз в день перед сном. Успех терапии возможен при размерах камней менее 20 мм. Существует и комплексный препарат Литофальк, содержащий урсодезоксихолевую и хенохолевую кислоты. Эффективность комбинации выше, чем при применении каждого препарата в отдельности.
Современным научно обоснованным методом желчно-каменной болезни является оперативный.
В последние годы широко внедряются методы неинвазивной литотрипсии ударно-волновым методом с расщеплением крупных холестериновых конкрементов на мелкие фрагменты.
Основным условием для проведения литотрипсии является сохранение сократительной способности желчного пузыря и рентгенонегативность конкрементов.
Камни желчного пузыря с острым холециститом
(Шифр К 80.0 МКБ-10)
Застой желчи, как правило, приводит к холециститу и восходящему холангиту. Для камней общего желчного протока характерны боль, желтуха, лихорадка. Кожный зуд при этом наблюдается в 50 % случаев.
Повышение температуры тела – признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (свыше 38 °C) служит признаком гнойного и деструктивного холецистита. Сухой обложенный язык, особенно в сочетании с высокой температурой, также свидетельствует в пользу гнойного и деструктивного холецистита.
При этом у больного выражены чувство слабости и разбитости, диспесические явления и пальпаторная болезненность (см. выше).
По данным холецистографии пузырь овальной, грушевидной формы, расположен на уровне 1—2-го поясничных позвонков, при наличии калькулезного холецистита на фоне тени желчного пузыря видны дефекты наполнения. После приема пробного завтрака (двух сырых желтков) пузырь сокращается на 1/3 первоначального объема (при сохраненной сократительной способности желчного пузыря) или слабо сокращается (менее чем на 1/3 первоначального объема) при наличии сопутствующей дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу. Если при проведении холецистографии отсутствует контрастирование желчного пузыря, можно думать о наличии «отключенного» желчного пузыря (камень в пузырном протоке), при обострении холецистита данное явление возникает за счет нарушения концентрационной функции пузыря. В таких случаях проводят внутривенную холецистохолангиографию.
Медикаментозное лечение
Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один).
1. Ципрофлоксацин применяют обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, кратность применения 3–4 раза в сутки. Продолжительность лечения – от 10 дней до 4 недель. Таблетки принимаются натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с внутривенного введения 200 мг 2 раза в сутки.
2. Доксициклин назначается внутрь или внутривенно (капельно) в первый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни – по 100–200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения. Кратность приема – 1–2 раза/сутки.
Продолжительность лечения – от 10 дней до 4 недель.
3. Цефалоспорины (фортум или кефзол, или клафоран) – внутримышечно по 2 г каждые 12
4. или по 1 г каждые 8 ч.
Курс лечения – в среднем 7 дней.
4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч (или внутривенно капельно из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения – 2 раза). Продолжительность лечения – 2 недели. Раствор для проведения внутривенной инфузии следует готовить ex tempore, на 5—10 мл (1–2 ампулы) септрина используется соответственно 125–250 мл растворителя (5—10 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ный раствор хлорида натрия).
Сроки лечения антибактериальными средствами включают и постоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием.
Симтоматические средства, так же как и антибактериальные, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции.
Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) – 10 мг 3–4 раза в день, или дебридат (тримебутин) – 100–200 мг 3–4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день. Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению. При невозможности приема препаратов внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначают парентерально.
При наличии у больного калькулезного холецистита консервативная терапия складывается из купирования желчной колики (см. раздел «Лечение ХБХ») и направления пациента в хирургическое отделение для проведения холецистэктомии, которая является в настоящее время оптимальным методом лечения ЖКБ.
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)
(Шифр К 80.2. МКБ-10)
Камни желчного пузыря, находящиеся в теле и на дне («немая» зона), не дают явных клинических симптомов до тех пор, пока они не попадают в шейку, пузырный проток или не присоединяется воспаление.
Диагностика производится методами, описанными при изложении I и II стадий развития желчно-каменной болезни (см. выше).
Лечение оперативное.
Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холонгитом (не первичный склерозирующий)
Конкременты в различных отделах желчевыделительной системы могут обусловить сходную клиническую картину.
Холедохолитиаз является наиболее частой причиной развития подпеченочной желтухи, он составляет 20–30 % всех случаев обтурации желчных путей.
Подпеченочные (обтурационные или холестатические) желтухи характеризуются тем, что при этом не происходит нарушения внутриклеточного метаболизма билирубина и экскреции его гепатоцитами, а происходит нарушение оттока конъюгированного билирубина в кишечник.
При обструкции внепеченочных желчных протоков проявляется картина внепеченочного холестаза. Основными признаками синдрома холестаза, как внутри-, так и внепеченочного, являются кожный зуд, ахоличный стул, моча темно-коричневого цвета. (Другие симптомы, характерные для желчно-каменной болезни описаны выше.)