Лабораторные анализы при внепеченочном холестазе характеризуются конъюгированной билирубинемией, билирубинурией, отсутствием или снижением уробилина в моче, а стеркобилина в кале; повышенным содержанием в крови щелочной фосфатазы (в 3 раза и более), холестерина, ГГТП, сывороточных аминтрансфераз.
В связи с тем, что клинико-лабораторные исследования не дают ответа на вопрос о природе холестатических явлений, то подключаются исследования типа УЗИ, компьютерной томографии и другие неинвазивные, а также инвазивные методы исследования печеночных протоков – внутривенная холангиография, транспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Камни желчного протока с холециститом (холедохо– и холецистолитиаз)
Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход и тем самым вызывает печеночную колику (симтоматика описана выше).
Медикаментозное лечение острого калькулезного холецистита с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагноцируемым холедохолитиазом.
1. Антибактериальные средства: цефатаксим (клафоран и др.) или цефтазим (фортум и др.), цефоперазон (цефобид и др.), или цепирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1–2 г внутримышечно или внутривенно 3 раза в сутки в течение 8—10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зинат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.
2. Дезинтоксикационные средства: гемодез (внутривенно капельно по 250–400 мл ежедневно в тесение 5 дней), альвезин новый (внутривенно капельно по 1000–2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.
При всех вышеперичисленных заболеваниях, связанных с желчно-каменной болезнью, имеются показания к оперативному лечению – холецистэктомии, папиллосфинктеротомии и др.
Холецистит (без холелитиаза)
(Шифр К 81. МКБ-10)
Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря с моторно-тоническими нарушениями билиарной системы. Холецистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).
К воспалительному процессу желчного пузыря могут быть причастны представители условно-патогенной микрофлоры: эшерихии, стрептококкк, стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтерококк; виды патогенной микрофлоры – шигелла, брюшнотифозная палочка, вирусы или протозойная инфекция. Воспаление желчного пузыря может быть связано с инвазией паразитов при лямблиозе, опистархозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе, клонорхозе.
Пути инфицирования желчного пузыря – гематогенный, лимфогенный, контактный (из кишечника), по желчному и пузырному протокам, по внутрипеченочным желчным ходам.
Этому способствуют недостаточность функции мышечных волокон, отделяющих общий желчный проток от кишечника (сфинктера Одди), которая наблюдается при нарушениях двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезии), повышенном давлении в полости двенадцатиперстной кишки, сниженной секреторной активности желудка (гипоацидный гастрит). Часто холециститы развиваются и при нарушениях оттока желчи, как, например, при желчно-каменной болезни. Следует отметить, что наличие камней в желчном пузыре независимо от их происхождения, кроме механического препятствия оттоку желчи, приводит к раздражению стенок желчного пузыря и развитию сначала асептического, а при инфицировании содержимого желчного пузыря микробного воспаления, что в свою очередь приводит к хронизации процесса и периодическому развитию обострений заболевания.
Характер развития воспалительного процесса (катаральный, флегмонозный или деструктивный) в стенке желчного пузыря определяет во многом проявление болезни и ее течение.
Так, катаральный холецисцит сопровождается субфебрильной температурой и умеренным нейтрофильным лейкоцитозом (9 × 109/л—11 × 109/л) при выраженной локальной болезненности в правом подреберье, легком защитном напряжении мышц и отсутствии симптомов раздражения брюшины.
При флегменозном холецистите выражен болевой синдром, характерны тошнота, повторная рвота, повышение температуры до 38–39 °C. Резко выражены желчно-пузырные симптомы. Лейкоцитоз в начале приступа достигает 15 × 109/л – 18 × 109/л [5].
Холецистит подразделяют на острый и хронический.
Острый холецистит
В 85–95 % воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60 % случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь.
Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Примерно в 1 % случаев причиной острого холецистита является опухолевое поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области партмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока. Прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению.
Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.
Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка.
Напряжение мышц и локальная болезненность не определены. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.
При возникновении полной осбтрукции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в подключичную область, межлопаточное пространство, пояничную область.
Характерны тошнота, рвота. Кожные покровы могут быть иктеричны. Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °C.
При осмотре: язык оболожен; живот напряжен, определяются известные симптомы Мерфи, Ортнера – Грекова, Кера и др. (см. раздел «Желчно-каменная болезнь»).
В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня амилазы сыворотки и дистазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом, холецистогепатит).
Осложнения: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря.
Этиология
Бактериальные абсцессы. Возникают при инфицировании гематогенным, холангиогенным или лимфогенным путем из имеющихся в организме очагов (при аппендиците, холецистите). Возможно инфицирование при травме печени, проведении хирургических вмешательств.
Клиническая картина
Состояние тяжелое, лихорадка гектического характера, боли в области печени, иногда желтуха. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Могут наблюдаться расширение межреберий, выбухание и болезненность в области правого подреберья. Если локализация абсцесса ближе к поверхности печени, то отмечается ограничение подвижности купола диафрагмы, при рентгенологическом исследовании иногда определяется реактивный выпот в правую плевральную полость. Помогают установлению диагноза эхография, сканирование.
Лечение
Хирургическое вмешательство на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, проходит, беспокоят чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.
При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного. Через 7—10 дней проводят операцию – холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.
При назначении антибактериальных препаратов при остром холецистите или его обострении необходимо учитывать также такое свойство фармпрепарата, как его способность проникать в желчь. По последнему свойству наибольшей концентрацией в желчи характеризуются макролиды и тетрациклины. Хорошо проникают в желчь таривид и ципробай (внутрь по 500–750 мг 2 раза в день в течение 10 дней), эритромицин (внутрь, первая доза 400–600 мг, затем 200–400 мг каждые 6 ч), доксициклин внутрь или внутривенно капельно.
При гнойном процессе препаратом выбора является меронем – 500 мг внутривенно капельно через каждые 8 ч.
Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.
Хронический холецистит
Хронический холецистит – хроническое воспалительное заболевание стенки желчного пузыря продолжительностью более 6 месяцев, протекающее с нарушением моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей, изменениями физико-химических свойств желчи.
Этиологические факторы возникновения хронического холецистита те же, что и острого холецистита. Часто хронический холецистит развивается на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в фазе обострения могут выражаться в виде различных форм – от катаральных до деструктивных. Вне обострения хронический холецистит представляется вяло текущим воспалением в стенке желчного пузыря.