По фазе заболевания имеет место градация: обострение, затухающее обострение, ремиссия. Обострение хронического холецистита сходного с клиникой острого холецистита: боли носят характер печеночной колики, температура может повышаться до субфебрильных цифр.
Желтуха появляется только при осложненном течении: закупорке общего желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже панкреатите.
Клиническая картина хронического бескалькулезного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Ведущий симптом болезни – боль в правом подреберье или подложечной области. Возникновение боли связано с нарушением диеты – после приема жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков; физическим напряжением, переохлаждением, интеркурентной инфекцией (Ногаллер А. М., 1979 г.). Возникновение боли, как правило, сочетается с повышением температуры. Боль может иррадиировать в правое плечо, лопатку, спину, купируется спазмолитиками.
Диспесический синдром у больных хроническим холециститом проявляется тошнотой, горечью во рту, изжогой, отрыжкой воздухом и съеденной пищей. Больные нередко жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, запор или понос. Кишечные расстройства – урчание, вздутия, нарушения стула, – как и желудочные расстройства, частично обусловлены патологическими висцеро-висцеральными рефлексами с желчного пузыря на желудок и кишечник, вызывая расстройство двигательной функции этих органов. Однако не менее важной основой развития указанных расстройств является нарушение выделения желчи в просвет кишечника. Это приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и дает толчок к развитию энтеральной недостаточности, хронического панкреатита, дисбактериозов, хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Наблюдаются слабость, вялость, повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна.
При осмотре у больных обнаруживаются: симптом Кера – болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря на переднюю стенку; симптом Ортнера – Грекова – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге; симптом Лепене – Гауссмана – болезненность при поколачивании под правой реберной дугой; болезненность при пальпации в зоне Шоффара, находящейся на бессектрисе угла, образованного срединной линией тела и пупочной линией; болезненность при пальпации в зонах Захарьева – Геда (С3—4, Тh7—10); положительный френикус-симптом (Мюсси – Георгиевского) – болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Указанная клиника характерна для типичной, болевой формы хронического холецистита. Кроме данной формы, у больных может наблюдаться атипичное течение болезни. Чаще наблюдается клинический кардиалгический вариант, при котором больные ощущают типичные стенокардитические боли в области сердца, перебои. На ЭКГ может отмечаться уплощение конечного отдела желудочного комплекса, реже – инверсия зубца Т. Нарушения ритма чаще представлены экстрасистолией. Кроме кардиальной формы, хронический холецистит может надевать маску гастроэзофагальной рефлюксной болезни, проявляясь выраженной изжогой, дисфагией в сочетании с диффузным спазмом пищевода. Нередко, как уже указывалось выше, в клинике хронического холецистита на первый план может выходить симптоматика нарушений пищеварения с симптомами кишечной диспепсии, по типу синдрома раздраженной толстой кишки.
В фазе обострения при хроническом холецистите повышается СОЭ, обнаруживаются нейтрафильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия. В ряде случаев при хронических процессах удается выявить при специальном исследовании кратковременную бактериемию.
Особенно информативно при хроническом холецистите ультразвуковое исследование, при котором вне обострения выявляется утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря за счет развития склеротического процесса в ней при длительном анамнезе заболевания. При обострении присоединяются такие признаки, как пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложение фибрина, воспалительного детрита, удвоение контура пузыря, причем данные признаки воспаления могут выявляться в различных сочетаниях.
Лечение хронического бескаменного холецистита (ХБХ) проводится прежде всего в зависимости от фазы процесса, обострения или ремиссии. При обострении, как правило, проводится стационарное лечение, в фазе ремиссии больные лечатся амбулаторно, получают санаторно-курортное лечение.
Комплекс терапевтических мероприятий для лечения больного ХБХ в фазе обострения обычно включает, помимо режима и лечебного питания, средства для купирования болевого синдрома и антибактериальную, антипаразитарную (при соответствующей этиологии поражения) терапию. При резко выраженном воспалительном процессе у пациентов с ХБХ необходима дезинтоксикационная терапия. Следующим очень важным разделом терапевтического воздействия является обоснованное применение средств, корригирующих нарушенную функцию желчного пузыря, сфинктерного аппарата желчеотделения, с учетом результатов фракционного, хроматического дуоденального зондирования, либо других методов исследования функции желчевыводящих путей. Также целесообразно проведение иммуномодулирующей терапии, витаминотерапии, физиотерапии.
В период обострения ХБХ больному в зависимости от наличия или отсутствия приступа желчной колики назначают строгий или нестрогий постельный режим сроком до 10 дней.
Диетотерапия применяется как при обострении ХБХ, так и в фазе ремиссии, для профилактики обострений. В фазе обострения ХБХ лечебное питание в первую очередь должно быть направлено на снижение явлений воспаления в желчном пузыре и предупреждение застоя желчи в ЖВП.
При наличии желчной колики или после ее купирования на 1–2 дня назначается водно-чайная диета (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника, натуральные неконцентрированные соки, (кроме виноградного), разведенные водой, лучше минеральной, типа «Боржоми» без газа. Вся жидкость должна применяться в теплом виде и небольшими порциями – по 1/2 стакана, 6—12 раз в день. Возможно добавление нескольких сухариков из хлеба серой муки, желательно с добавлением пищевых пшеничных отрубей. По мере улучшения состояния и купирования болевого синдрома рацион расширяется за счет небольшого количества протертых, слизистых супов, каш (манных, овсяных, рисовых супов или каш). Постепенно в рацион вводятся нежирный творог, нежирная отварная рыба, отварное, вначале протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, мясо птицы). Так, в течение первой недели суточное потребление белка составляет 1 г/кг, жиров 0,5 г/кг, углеводов 4–5 г/кг массы тела с последующим постепеным увеличением суточной калорийности. Пища должна приниматься часто (6 раз в день) и небольшими порциями. После купирования явлений воспаления больным назначается традиционная диета № 5. Особое внимание необходимо обратить на необходимость дробного питания, что способствует лучшему оттоку желчи. Обильный и редкий прием пищи может вновь спровоцировать спастический болевой синдром и желчную колику.
В блюда вне обострения целесообразно добавлять зелень петрушки, укропа, фруктовые, ягодные соусы, а также очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое и т. п.). Входящие в состав растительных масел жирные полиненасыщенные кислоты не только способствуют нормализации обмена холестерина, но и входят в состав клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов, что в свою очередь способствует нормализации сократительной функции желчного пузыря, особенно при гипомоторных дисфункциях, уменьшают литогенные свойства желчи, разжижают желчь. Доля растительного масла в суточном рационе больного с холестатическими явлениями должна быть не менее 50 % от общего количества жира, принимаемого больным в пищу. Следует отметить, что литогенность желчи снижается не столько в результате приема растительных жиров, сколько в сбалансированности приема белка (мясо, рыба, творог) и растительного жира. Рациональный прием белка и жира повышает холато-холестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее литогенность. Уменьшает опасность камнеобразования и профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости), включая сыры (нежирные и неострые), овощи (кроме бобовых) фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины). Особенно показано введение в рацион (при отсутствии явлений пищевой аллергии) яблок, моркови, арбуза, дыни, помидоров.
Показано введение в рацион пищевых пшеничных отрубей в виде специальных лечебных сортов хлеба, либо по 1 ст. л. 3 раза в день в кефире, бифидокефире, йогурте и т. п.
Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков воспаления. Для этого можно использовать 1 из препаратов:
1) ципролофлоксацин внутрь по 500–750 мг 2 раза в день в течение 10 дней;
1) доксициклин внутрь или внутривенно. В 1-й день назначают 200 мг/сутки, в последующие дни по 100–200 мг/сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2 недель;
3) эритромицин внутрь, начальная доза – 400–600 мг, затем 200–400 мг каждые 6 ч. Курс лечения 7—14 дней;
4) септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480–960 мг 2 раза в день. Курс лечения – 10 дней;
5) цефалоспорины (цефуроксим аксетил) по 250–500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10–14 дней.
Купирование болевого синдрома (желчной колики), сопровождающейся типичным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения), проводится путем введения спазмолитических и при необходимости обезболивающих средств. Обычно назначаются периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата или платифиллина гидротартрата (1 мл 0,1 %-ного раствора), либо метацина (2 мл 1 %-ного раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно с введением М-холинолитиков вводят анальгетики: ненаркотические – анальгин (2 мл 50 %-ного раствора) либо трамал (парантерально 50—100 мг). При неэффективности в ряде случаев приходится прибегать и к наркотическим анальгетикам (промедол 1 мл 2%-ного раствора или фортрал 30 мг внутривенно). Следует помнить, что назначение наркотических анальгетиков, особенно морфина, у боль