При лечении аминогликозидами следует учитывать их нефро– и ототоксичность и применять их курсами по 7—10–14 дней с перерывом в 7 дней, продолжая в этот период лечение пенициллином;
2) оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 ч внутримышечно) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240–320 мг/сут (через каждые 6–8 ч) или амикацин 1–1,5 г/сут (через каждые 8—12 ч);
3) цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6—12 г/сут (в 3 инъекции с интервалами 8 ч); или цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефоруксим, цефокситин) 6–8 г/сут (интервалы между введениями 6–8 ч); можно применить цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4—12 г/сут (в 2–3 инъекции). В дальнейшем лечение проводится с учетом выделенной из крови микрофлоры.
Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита в зависимости от этиологии.
1. Стрептококки.
Наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита. Они чувствительны к пенициллинам, которые эффективны более чем у 90 % больных. Бактериемия и эндокардит, вызванные Streptococcus bovis и стрептококками группы В нередко обусловлены заболеваниями нижнего, отдела желудочно-кишечного тракта.
Наиболее оптимальным методом лечения стрептококового эндокардита (возбудитель зеленящий стрептококк, бычий стрептококк) является комбинированная терапия пенициллином и гентамицином. Препаратами резерва являются цефтриаксон (лонгацеф) 2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 недели + гентамицин 1 мг/кг внутривенно 2 недели каждые 8 ч; или ванкомицин 15 мг/кг (не более 1 г) внутривенно каждые 12 ч 4 недели.
При аллергии к пенициллинам препаратом резерва может оказаться ванкомицин.
Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пенициллину, то проводят такое же комбинированное лечение, как при эндокардите энтерококковой этиологии.
2. Энтерококки.
Являются возбудителями инфекционного эндокардита в 10–20 % случаев. Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам и ванкомицину, образуют В-лактамазу. Монотерапия пенициллином, как правило, неэффективна.
Если энтерококк чувствителен к аминогликозидам и пенициллину, то применяют комбинированную терапию пенициллинами в сочетании с аминогликозидами (гентамицином, стрептомицином). Тобрамицин и амикацин в отличие от гентамицина и стрептомицина не усиливают действия пенициллинов на энтерококк.
При аллергии или нечувствительности возбудителя к пенициллину применяют комбинированное лечение ванкомицином и аминогликозидами. При этом следует постоянно контролировать концентрацию этих веществ в крови и еженедельно проводить аудиометрию.
3. Стафилококк золотистый.
Для лечения эндокардита, вызванного этим микроорганизмом, наиболее часто используют оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч. Эффективен также пенициллин, если штаммы золотистого стафилококка к нему чувствительны. В течение первых 7—14 дней лечения, а также при отсутствии эффекта монотерапии антибиотиками из группы В-лактамов (оксациллин, нафциллин) дополнительно назначают аминогликозиды.
Препаратами выбора многие считают сочетание ванкомицина + гентамицина + рифампицина, препаратами резерва – цефалоспорины 3-го поколения (лонгацеф) + гентамицин.
4. Стафилококк эпидермальный.
Часто является возбудителем инфекционного эндокардита, особенно после операций на сердце. При этом нередко наблюдается устойчивость к пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам. Препаратом выбора считается ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 ч в сочетании с рифампицином (300 мг внутрь 2 раза в сутки) и гентамицином.
5. Группа микроорганизмов НАСЕК (по первым буквам названий медленно растущих, трудно культивируемых грамотрицательных микроорганизмов: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobaccilus, Cardiobactcrium, Eikenella, Kingella spp. Haprophilus) устойчива к ванкомицину, клиндамицину, метициллину и, часто, к ампициллину.
Наиболее эффективной считается комбинация цефтриаксона (лонгацефа) 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4 недель.
Инфекционный эндокардит искусственных клапанов – встречается у 1–4 % больных после протезирования.
Раннее развитие эндокардита (в течение 2 месяцев после операции) вызывают чаще всего золотистый и эпидермальный стафилококки (50 %), грамотрицательные палочки (21 %), грибы (кандиды и др.) и другие условно-патогенные микроорганизмы (10 %). Препараты выбора при раннем эндокардите – комбинация ванкомицин + гентамицин + рифампицин в течение 6 недель. Препаратами резерва являются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины или цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с гентамицином. Лечение гентамицином продолжается 7—10 дней, затем его отменяют и назначают рифампицин.
При лечении раннего эндокардита, обусловленного грибами (кандиды, аспергиллы) проводится лечение амфотерицином В и фторцитозином. Аспергиллезный эндокардит часто сопровождается эмболией магистральных артерий, летальность превышает 90 %.
Поздний эндокардит искусственных клапанов развивается через 2 месяца после операции и позже и обычно вызывается теми же микроорганизмами, что и инфекционный эндокардит естественных клапанов. Антибактериальная терапия проводится так, как это было изложено выше. Возбудителями позднего эндокардита являются стрептококк и эпидермальный стафилококк (50 %), золотистый стафилококк (11 %), грамотрицательная микрофлора (12 %). Инфекционный эндокардит, вызванный кишечными анаэробными бактериями (Bacteroides), лечится линкомицином 2–3 г/сут. внутривенно; клиндамицином 2–4 г/сутки внутривенно; метронидазолом (начинают с дозы 15 мг/кг массы тела внутривенно в течение часа, затем вводится доза 7,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч внутривенно, в дальнейшем переходят на пероральный прием метронидазола в дозе 7,5 мг/кг массы тела 3–6 раз в сутки); цефокситином (цефалоспорин II поколения) 3–6 г в сутки (в 3–4 инъекции внутривенно) или ламокцефом 4–6 г в сутки (в 2–3 инъекции).
Возможно сочетание клиндамицина, цефокситина, ламокцефа с метронидазолом.
Инфекционный эндокардит, вызванный грибами (кандиды, аспергиллы и др.), составляет около 5,6 % всех случаев заболевания. Для лечения применяют амфотерицин В, начинают с дозы 0,1–0,25 мг/кг массы тела в сутки внутривенно в течение 4–6 ч, а затем при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных явлений дозу увеличивают каждый день на 0,25 мг до суточной дозы 1–1,5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно капельно ежедневно или через день. Индивидуальная суточная доза не должна превышать 90 г в сутки. Рекомендуется также сочетание амфотерицина В с флюроцитозином (флюцитозином) 1,5–2 г/сутки (в 4 приема внутрь с интервалами в 6 ч). Длительность лечения 4–6 недель.
Кроме вышеуказанных препаратов при инфекционном эндокардите, вызванном грибами, можно применять также следующие препараты:
1) миконазол (при непереносимости амфотерицина В) вводят внутривенно по 200—1,200 мг 3 раза в день;
2) кетаконазал по 200 мг внутрь 1–2 раза в сутки;
3) интраконазол внутрь, внутривенно 200–400 мг 1 раз в сутки.
К сожалению, консервативная терапия грибкового эндокардита малоэффективна, поэтому ее часто сочетают с хирургическим удалением инфицированного клапана, при этом рекомендуется раннее хирургическое лечение.
Выделить грибки из крови удается редко. О грибковой природе заболевания можно думать при развитии инфекционного эндокардита у лиц с заболеваниями кожи, наркоманов, при длительном лечении антибиотиками, глюкокортикоидами, у перенесших операцию на сердце, при наличии в клинической картине заболевания увеита, эндофтальмита, гнойных поражений артерий, тромбозов.
Для предупреждения грибковых инфекций на фоне массивной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита целесообразно с середины курса вводить внутривенно амфотерицин В 1 раз в неделю 50 мг (Goodwin, 1985) или нистатин 500 тыс. – 1 млн ед. через 8 ч внутрь 3 раза в сутки (при необходимости дозу можно увеличить до 6—10 млн ед. в сутки) или леворин 500 тыс. ед. 3 раза в сутки.
При редких возбудителях инфекционного эндокардита, таких как хламидии, бруцеллы, риккетсии, применяются антибиотики бактериостатического действия, чаще всего тетрациклин по 750 мг через каждые 8 ч в течение 4–6 недель. Бактериостатические препараты при других видах возбудителей малоэффективны. Их чаще применяют в середине курса, когда уже получен эффект, но необходимо сделать перерыв в лечении бактерицидными препаратами из-за их токсичности. Назначают обычно линкомицин 2–3 г/сут. Инфекционный эндокардит у больных с искусственным водителем ритма сердца вызывается золотистым и эпидермальным стафилококком, стрептококком, грамотрицательной микрофлорой, грибами. Для лечения эндокардита у больных с искусственным водителем ритма применяют те же антибиотики, что и при обычном инфекционном эндокардите, но в больших дозах и внутривенно. В ряде случаев приходится менять водитель ритма.
Инфекционный эндокардит у наркоманов обусловлен в первую очередь золотистым стафилококком (50 %), стрептококком (20 %), грамотрицательной микрофлорой (15–20 %) и грибами (10 %). Антибактериальное лечение малоэффективно, часто требуется замена клапана.
Учитывая значительное количество антибактериальных средств, внедрение в лечебную практику новых активных антибиотиков, возможно применение и других программ лечения инфекционного эндокардита.
В последнее время для лечения инфекционного эндокардита стали широко применять новый антибактериальный препарат тиенам. Препарат состоит из 2-х компонентов: имипинема и циластатина натрия. Имипинем является первым препаратом нового класса В-лактамных антибиотиков карбапенемов. Он обладает очень широким спектром действия (шире, чем у всех известных и изученных антибиотиков), высокой бактерицидной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе множественнорезистентных штаммов, высокой устойчивостью к действию бактериальных В-лактамаз. Последнее обстоятельство делает эффективным имипинем против т