аких микроорганизмов, как Pseudomonas, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Bacteroides fragilis, Serratia spp, Enterobacter spp и др.
В организме человека имипинем метаболизируется и инактивируется почечным ферментом дегидропептидазой, поэтому его использует в сочетании со специфическим ингибитором этого фермента циластатином. Сам циластатин не обладает противомикробной активностью и не оказывает влияния на бактерицидное действие имипинема. Таким образом, циластатин натрия тормозит метаболизм имипинема в почках и значительно увеличивает его концентрацию в мочевыводящих путях.
Тиенам применяется для лечения инфекционного эндокардита, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, остеомиелитов.
Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 2–4 г (в зависимости от тяжести заболевания). Суточная доза вводится в 2–3 приема (интервалы между введениями 8—12 ч). Внутривенное введение осуществляется капельно, препарат растворяется в 5 %-м растворе глюкозы или изотоническом растворе поваренной соли.
Тиенам может применяться внутримышечно (обычно после достижения терапевтического эффекта от внутривенных вливаний) по 750 мг 2 раза в сутки. При нарушении функции почек и снижении клубочковой фильтрации суточная доза тиенама снижается в 1,5–2 раза.
Длительность лечения может составить около 3–4 недель.
Существует методика лечения стрептококкового эндокардита цефтриаксоном натрия, который вводился внутримышечно или внутривенно в разовой суточной дозе 2 г в течение 4 недель. Возможность разового, введения препарата в течение суток обусловлена тем, что благодаря периоду полувыведения цефтриаксона от 6 до 9 ч однократное его введение обеспечивает высокую концентрацию в крови в течение 24 ч. Лечение цефтриаксоном по такому методу оказалось высокоэффективным и хорошо переносилось.
Эффективность антибактериальной терапии
Критерии эффективности антибактериального лечения инфекционного эндокардита:
1) первые 48–72 ч лечения – улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки;
2) конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;
3) конец 2–3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома;
4) конец 4—6-й недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10–20 мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего периода васкулитов и тромбоэмболий.
При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.
Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация препарата в крови превышает в 2–3 раза минимальную подавляющую концентрацию для соответствующего возбудителя и титр сывороточного бактериального теста равен 1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3 день после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь на исследование берут за 30–60 мин до введения антибиотиков, а в случае внутривенного введения препаратов – через 1 ч после прекращения инфузии, предположительно во время наименьшей концентрации антибиотика в крови.
Резистентность к антибактериальной терапии
Несмотря на выдающиеся успехи в создании новых антибиотиков, встречается немалое количество больных инфекционным эндокардитом, резистентных к антибактериальной терапии.
Резистентность к лечению при инфекционном эндокардите бывает первичная и вторичная.
При первичной резистентности применение основных антибактериальных средств вообще не дает никакого терапевтического эффекта и не вызывает ремиссии. Наиболее часто это наблюдается при остром инфекционном эндокардите или при эндокардите, вызываемом особо вирулентными микроорганизмами: синегнойной палочкой, сарциной, некоторыми другими грамотрицательными микроорганизмами. В таких случаях необходимо быстро решать вопрос о хирургическом лечении.
При вторичной резистентности антибактериальная терапия дает обычно первоначальный положительный эффект, однако в дальнейшем на фоне продолжающейся антибиотикотерапии возникает рецидив заболевания. При смене антибактериальных препаратов вновь наблюдается временное улучшение, а затем снова рецидив. В дальнейшем может наступить полная резистентность ко всем антибактериальным препаратам.
Основными причинами вторичной рефрактерности являются:
1) позднее начало лечения заболевания;
2) полиэтиологичность заболевания, особенно быстро устойчивость возникает при инфекционном эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, грибами, несколькими возбудителями одновременно;
3) нарушение конкурентных взаимоотношений между нормальной и условно патогенной микрофлорой организма, которая вступает в ассоциацию с возбудителем инфекционного эндокардита, чему способствует массивная антибактериальная терапия;
4) применение недостаточных доз антибиотиков, что обеспечивает первоначальный эффект со снижением температуры тела, а в дальнейшем приводит ко вторичной резистентности и активации собственной условно патогенной флоры;
5) иммунологические нарушения, прежде всего дефицит Т-системы иммунитета и фагоцитоза;
6) развитие инфекционного эндокардита в пожилом и старческом возрасте с быстрой генерализацией процесса и поражением многих органов и систем, развитием сердечной недостаточности;
7) поражение нескольких клапанов;
8) инфекционный эндокардит протезированных клапанов, а также после комиссуротомии; методом выбора терапии у таких больных является раннее хирургическое лечение;
9) развитие инфекционного эндокардита у лиц, находящихся на гемодиализе;
10) развитие инфекционного эндокардита у наркоманов, при этом чаще поражается трехстворчатый клапан.
Эндокардит у наркоманов склонен к затяжному течению, часто осложняется тромбоэмболией легочной артерии, характерна быстрая генерализация процесса.
Основными путями преодоления вторичной резистентности являются:
1) своевременная замена антибиотика;
2) увеличение дозы антибиотика и применение комбинации 3–4 высокоактивных препаратов;
3) применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;
4) проведение иммуномодулирующей терапии;
5) включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15–20 мг преднизолона) в течение 7—10 дней;
6) своевременное хирургическое лечение.
Критерии излеченности инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:
1) отсутствие клиники инфекционного эндокардита;
2) нормальная температура тела, измеренная через каждые 2–3 ч;
3) нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови;
стерильные посевы крови.
Критерии неизлеченного инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит следует считать неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:
1) лихорадка;
2) клиника инфекционного эндокардита;
3) лабораторные признаки воспаления;
4) бактериемия.
Критерии рецидива инфекционного эндокардита
Следует предполагать наличие рецидива инфекционного эндокардита, если после 2 месяцев с момента отмены антибиотиков появляются:
1) лихорадка;
2) клиника эндокардита;
3) лабораторные признаки воспаления;
4) бактериемия.
Рецидивы развиваются у 20–30 % больных.
В случае рецидива требуется возобновление антибактериальной терапии и повторное определение чувствительности к ней микроорганизмов. Рецидив заболевания свидетельствует о неадекватности предшествовавшего лечения или о необходимости хирургического лечения. Возникновение септического эндокардита более чем через 6 недель после прекращения лечения указывает на повторное инфицирование.
Глюкокортикоиды применяются в настоящее время для лечения ИЭ нечасто. Они показаны при резко выраженных имунных сдвигах: высоком уровне циркулирующих иммунных комплексов в крови, концентрации иммуноглобулинов М и А, васкулите, артрите, миокардите, а также в случае высокой аллергической чувствительности к антибиотикам. Назначают обычно небольшие дозы (15–20 мг преднизолона в сутки). Лечение кортикостероидами необходимо проводить обязательно в сочетании с антибиотиками и заканчивать его за 1 неделю до отмены антибиотиков.
У больных с клиническими признаками миокардита на фоне антибактериальной терапии могут применяться нестероидные противовоспалительные средства – индометацин (75—100 мг/сут). Эффективность их в общем ниже, чем кортикостероидов, но применение их при ИЭ менее опасно в отношении развития нагноительных осложнений, поэтому у некоторых больных применение неспецифических противовоспалительных средств предпочтительнее.
Из препаратов иммунотерапии применяют антистафилококковую плазму в сочетании с антибактериальной терапией (5 вливаний на курс), что может обеспечить при стафилококковом ИЭ наступление стойкой ремиссии, которую иногда не удается получить при применении одних антибиотиков.
В случае необходимости назначают симптоматическое лечение:
1) при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды и мочегонные средства;
2) при тромбоэмболии – фибринолитики и антикоагулянты, хирургическое удаление эмбола;
3) при анемии – препараты железа, при кахексии – анаболические стероиды;
4) при повышении артериального давления (АД) – гипотензивные препараты и т. д.