наблюдаются практически у всех больных. Наиболее характерными являются лейкопения с нейтрофильным сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. В активном периоде число лейкоцитов снижается до 3 × 103/л, возможны и более резкая лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Возможны изменения костного мозга (плазматизация) с соответствующим повышением количества плазматических клеток в крови, СОЭ достигает 50–90 мм/ч.
Течение . Течение СКВ чаще острое, с ярко выраженной симптоматикой и хроническое. Иногда имеет место длительный продромальный период или моносимптомность проявлений, однако в дальнейшем может наступить генерализация процесса. Часто острая и даже бурно манифестирующая системная красная волчанка в дальнейшем приобретает хроническое течение с длительной ремиссией.
Диагностика . Диагноз базируется на клинических проявлениях и характерных данных лабораторного обследования, которое обычно выявляет повышение СОЭ, лейкопению, реже – тромбоцитопению и гемолитическую анемию. Для активного периода характерны гипергаммаглобулинемия, обнаружение антинуклеарных антител, антител к ДНК, LE-клеткок. Возможно определение антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта.
Выделяют 11 диагностических критериев: эритематозные высыпания на лице; дискоидные высыпания; фотосенсибилизация; язвы во рту или носоглоточной области; неэрозивный артрит; серозит (плеврит, перикардит); поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут, гематурия, цилиндрурия); судороги и или психозы; изменения со стороны системы крови (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения); LE-клетки, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену, ложноположительный тест на сифилис; антинуклеарные антитела. При наличии у пациента 4 и более признаков диагноз системной красной волчанки считается достоверным.
Дифференциальная диагностика . Наиболее часто СКВ приходится дифференцировать от ревматизма, ревматоидного артрита, нефрита, капилляротоксикоза, тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа), сепсиса, эпилепсии, острых заболеваний брюшной полости, особенно при наличии моносиндромности проявлений.
Лечение . Лечение проводится в стационаре. Препаратами выбора являются глюкокортикоидные – преднизолон и метипред (урбазон). Дозы их варьируются в зависимости от тяжести состояния, ведущих клинических синдромов, остроты течения и активности процесса. При высокой (III степень) активности СКВ доза преднизолона в среднем составляет 1–1,5 мг/кг/сут, но не более 70–75 мг/сут, при умеренной (II степень) – 0,7–1,0 мг/кг/сут, при низкой (I степень) – 0,3–0,6 мг/кг/сут в течение 4–8 недель; в последующем дозу медленно уменьшают до поддерживающей (в среднем – 10–15 мг).
При высокой активности заболевания применяют пульс-терапию: внутривенно в течение 3–5 дней вводят высокие дозы метипреда из расчета в среднем 8—10 мг/кг, но не более 1000 мг в сутки.
Показаниями для назначения цитостатических средств являются высокая активность и быстропрогрессирующее течение СКВ, активный нефрит, тяжелое поражение ЦНС, яркие проявления антифосфолипидного синдрома, стероидорезистентность и стероидозависимость, необходимость уменьшить или невозможность повысить дозу глюкокортикоидов из-за наличия побочных эффектов. Азатиоприн назначают в дозе 1,5–2 мг/сут, циклофосфамид – 1,0–1,5 мг/кг/сут в течение 1–2 месяцев; затем дозы уменьшают до поддерживающих.
В последние годы проводят пульс-терапию циклофосфамидом по интермиттируюшей схеме: препарат вводят внутривенно в дозе 10–20 мг/кг 1 раз в месяц в течение 6—12 месяцев, затем – 1 раз в 3 месяца. При использовании цитостатиков возможны такие побочные реакции, как транзиторная лейкопения, агранулоцитоз, присоединение вторичной инфекции, геморрагический цистит, алопеция, тошнота и рвота, что требует индивидуального подбора дозы и тщательного контроля за состоянием пациента.
Для лечения волчаночного криза или при резистентности к предшествующей терапии используют плазмаферез синхронно с пульс-терапией метипредом или циклофосфамидом.
По показаниям назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин), антиагреганты (курантил), антигипертензивные средства, антибиотики, препараты витамина D и препараты кальция, миакальцик и т. д.
Больным СКВ противопоказано введение крови и ее компонентов, гамма-глобулина. С большой осторожностью необходимо назначать физиотерапевтические процедуры.
Осложнения. Инсульты и кровоизлияния в мозг с парезами и параличами, сепсис, флебиты, трофические язвы, асептический некроз головки бедренной кости.
Диспансерное наблюдение. Дети должны находиться на диспансерном учете постоянно. Проводится восстановительное лечение, включающее длительный прием лекарственных препаратов (противорецидивная терапия). Осуществляется активная терапия сопутствующих заболеваний с последующим увеличением дозы преднизолона, если ребенок его получал ранее, или назначением вновь преднизолона на короткий курс.
Профилактика . Первичная профилактика направлена в первую очередь на предупреждение заболевания и включает общие меры оздоровления детского населения, а также выявление групп повышенного риска (дети из семей с ревматическими заболеваниями или имеющие признаки волчаночного диатеза). По отношению к ним с особой строгостью должны соблюдаться правила проведения закаливающих мероприятий, профилактических прививок, назначений лекарственных препаратов.
Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении кардиоревматолога, проведении противорецидивной терапии, направленной на поддержание состояния ремиссии и предупреждение возможных обострений СКВ.
Прогноз . Зависит от тяжести поражения жизненно важных органов и активности заболевания, а также от адекватности терапии.
Основной причиной летальности в подавляющем большинстве случаев является почечная недостаточность; недостаточность других органов и систем в период криза СКВ, а также вторичная инфекция и осложнения лечения значительно реже приводят к летальному исходу.
Системная склеродермия
Системная склеродермия – заболевание из группы ДБСТ, которое характеризуется прогрессирующими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими нарушениями, обусловленными поражением соединительной ткани с развитием фиброза и облитерирующего эндартериита.
Этиология . Этиология заболевания не установлена. Большое значение имеет генетическая предрасположенность, о чем свидетельствуют наличие семейных случаев, значительная частота хромосомных аномалий и ассоциация с HLA-антигенами (А1, А10, В8, В35, DRW52, DR3 и DR5). Определенное значение имеет длительная персистенция медленных вирусов. Предрасполагают к развитию системной склеродермии различные факторы: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание, введение сывороток или вакцин, применение лекарственных препаратов и др.
Патогенез . Особое значение для патогенеза, определяющее специфику заболевания, имеют процессы усиленного коллагено– и фиброзообразования, нарушение микроциркуляции. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное содержание антител к коллагену (его нерастворимой фракции), иммуноглобулинов М и других глобулинов, происходит активация определенных субпопуляций Т-клеток, повышаются адгезивные свойства лимфоцитов, снижается их супрессорная активность.
Клинические проявления . Ведущее значение при системной склеродермии имеет поражение кожи, которое последовательно проходит стадии отека, индурации и атрофии. Кожа на пораженных участках становится плотной, плохо собирается в складку, нарушается ее пигментация. В зависимости от распространенности и характера поражения выделяют несколько форм заболевания.
При диффузной форме отмечается почти тотальное поражение кожи.
При акросклеротическом варианте системной склеродермии в первую очередь поражаются кисти рук и стопы. Пальцы вследствие отека и индурации становятся плотными, их трудно сжать в кулак (склеродактилия). Вследствие нарушения микроциркуляции дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, нередко синюшные, характерно наличие синдрома Рейно.
Вследствие трофических нарушений отмечаются истончение концевых фаланг пальцев, остеолиз концевых фаланг, иногда – изъязвления, гангрена.
При поражении лица оно становится амимичным, уши и нос истончены («птичий» нос), затруднено открывание рта, вокруг которого формируются морщины («кисетный» рот), нарушено смыкание век.
При гемисклеродермии отмечается одностороннее поражение, а атипичная форма наиболее часто бывает представлена очаговыми изменениями.
Поражение слизистых оболочек сопровождается сухостью вследствие нарушения функции экзокринных желез и атрофией.
Также могут развиваться полиартралгии, артриты и периартриты с формированием контрактур и деформаций. Типично вовлечение в процесс мышц с развитием интерстициального фиброзирующего миозита, сопровождающегося атрофией мышц и мышечной слабостью. В коже, подкожно-жировой клетчатке, реже в мышцах и внутренних органах образуются очаги патологического обызвествления, являясь следствием тяжелых дегенеративных и некротических процессов. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистых масс из очагов обызвествления, образуются свищи.
Характерно поражение желудочно-кишечного тракта с атрофией слизистой оболочки, снижением тонуса и нарушением двигательной функции. Поражение пищевода приводит к нарушению глотания, отрыжке. При рентгенологическом исследовании выявляют его гипотонию с расширением в верхних отделах и нарушение моторики с задержкой пассажа бариевой взвеси. Из-за поражения слизистых оболочек нарушается переваривание пищи и всасывание ее в кишечнике. У многих больных увеличены печень и селезенка, что обусловлено дистрофическими изменениями, разрастанием и дезорганизацией соединительной ткани. У некоторых в процесс вовлекается поджелудочная железа. Это проявляется фиброзным уплотнением ее со склерозированием капсулы без выраженных клинических признаков.