Эритроидная гипоплазия при анемии Блекфена-Даймонда носит обратимый характер. При комплексной терапии наступает восстановление гемопоэза.
Приобретенная апластическая анемия у большинства детей развивается после вирусных инфекций (гепатит А, грипп, корь, краснуха и др.), контакта с химическими или лекарственными (левомицетин, бутадион, акрихин, противосудорожные препараты) веществами, у остальных расценивается как идиопатическое заболевание. Заболевание отличается бурным развитием клинических симптомов (особенно острая и подострая формы), выраженной температурной реакцией и интоксикацией, характерной бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, геморрагическими и некротическими проявлениями (сыпи на коже и слизистых оболочках, некротические стоматит и ангина, кровавые рвота и стул), незначительными изменениями внутренних органов. Возможен и вариант хронического течения гипопластической анемии с постепенным нарастанием симптомов и периодическими гемолитическими кризами и клинико-лабораторными ремиссиями.
В отличие от наследственных форм у детей с приобретенной гипо– или апластической анемией нормальное физическое развитие, нет врожденных стигм дизэмбриогенеза и отставания в костном возрасте, значительно ярче выражен геморрагический синдром. В анализах крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина, панцитопения, гиперхромия и макроцитоз эритроцитов, агранулоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Ретикулоцитоз снижен или отсутствует, СОЭ очень высокая. Содержание железа в сыворотке нормальное или умеренно повышенное. Окончательный диагноз ставится на основании исследования пунктата костного мозга, в котором отмечается жировое перерождение, бедность форменными элементами, отсутствие молодых форм миелоцитарного и эритроидного ряда, мегакариоцитов и клеток-предшественников.
Имеющиеся клетки созревают замедленно, кроветворение нередко имеет мегалобластический тип.
Диагностика . Гипо– и апластические анемии диагностируют на основании характерной клинической картины, изменений периферической крови (низкий уровень гемоглобина, панцитопения, отсутствие или резкое снижение числа ретикулоцитов и других молодых форм, значительное увеличение СОЭ – до 30–50 мм/ч) и пунктата костного мозга (бедность форменными элементами, замедленное созревание всех клеток крови).
Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение транспортных белков железом практически 100 %.
Распознавание гипо– и апластической анемии основывается на исключении ряда заболеваний, обусловливающих снижение количества всех форменных элементов крови.
Дифференциальная диагностика . Гипо– и апластические анемии дифференцируют с острым лейкозом, тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа), сепсисом, преимущественно по результатам исследования костного мозга.
Осложнения. Осложнения наблюдаются в основном при острых формах болезни и обусловлены геморрагическими проявлениями и лечением. Отмечаются кровоизлияние в жизненно важные органы (мозг, надпочечники), профузные кровотечения с последующей глубокой анемизацией, изъязвления, геморрагии на коже и слизистых оболочках, гемосидероз внутренних органов, септические состояния.
Лечение . Комплекс лечебных мероприятий включает:
1) ликвидацию воздействия этиологического фактора (например, химических веществ, лекарств, если доказана связь между их приемом и развитием анемии);
2) трансфузии крови и кровезаменителей (цельной крови или эритроцитарной массы). При выраженном геморрагическом синдроме целесообразны прямые переливания крови;
3) всем больным гипо– и апластической анемией следует назначать преднизолон в большей дозе (60—100 мг/сут);
4) для стимуляции образования эритроцитов применяют анаболические стероиды в больших дозах;
5) в половине случаев эффективно удаление селезенки. Эффект проявляется не сразу. В послеоперационном периоде следует долго принимать преднизолон в больших дозировках;
6) в настоящее время делаются попытки пересадки костного мозга, ремиссия наступает более чем в половине случаев.
Использование гормонов (анаболических, андрогенных, глюкокортикоидных) и гемотрансфузий только улучшает состояние, а полное выздоровление достигнуто быть не может. Анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др.), вызывающие пролиферацию и дифференциацию клеток эритроидного ростка, применяются длительно (6—12 месяцев). Из кортикостероидных препаратов используется преднизолон в дозе 1 мг/кг массы в течение 1–1,5 месяца, затем в течение 1,5–2 месяцев – поддерживающая доза.
Применение андрогенных гормонов (тестостерон – 1–2 мг/кг массы в сутки сублингвально или тестостерона энантат внутримышечно по 250 мг 2 раза в неделю в течение 2 недель, а затем 1 раз в неделю) дает положительный эффект. В настоящее время используются также оксиметалон, метилтестостерон (по 1 таблетке 2 раза в день детям до 5 лет, по 1 таблетке 3 раза в день после 5 лет в разгар заболевания, а затем поддерживающая доза – от 6 месяцев до 1 года).
Острые формы требуют немедленной заместительной терапии: трансфузии эритроцитарной массы или свежей крови до достижения показателей гемоглобина 80–90 г/л в сочетании с введением кортикостероидов, анаболических гормонов (андрогены) и массивной антибиотикотерапией в случае присоединения инфекции; больной должен быть огражден от всех возможных контактов с инфекциями. Необходим тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с применением местных антисептических средств. При подострых и хронических формах и парциальной анемии трансфузии эритроцитарной массы показаны только при уровне гемоглобина ниже 75 г/л.
Трансплантация костного мозга является лучшим методом лечения, однако ее использование ограничено из-за небольшого количества больных, имеющих гистосовместимого донора. Трансплантацию осуществляют после тщательного подбора донора по лейкоцитарным и другим антигенам крови, на фоне иммунодепрессивной подготовки реципиента. Приживление аллогенного трансплантата отмечается приблизительно у 1/3—1/2 больных.
При невозможности трансплантации костного мозга проводится иммуносупрессивная терапия , включающая использование антилимфоцитарного глобулина (ALG) и антимоноцитарного глобулина (ATG). Эти препараты являются высокоцитотоксическими реагентами и активны против всех клеток крови и костного мозга, включая клетки-предшественницы. Средняя терапевтическая доза ALG составляет 0,75 мл/кг в сутки. Эффективным иммуносупрессивным агентом является циклоспорин А в средней терапевтической дозировке 5 мг/кг в сутки, большие дозы метилпреднизолона. Обычно метилпреднизолон вводится внутривенно струйно медленно 20 мг/кг в день с 1-го по 3-й день, 10 мг/кг – на 4—7-й день, 5 мг/кг – на 8—11-й, 2 мг/кг на 12—20-й, 1 мг/кг – до 30-го дня. Иммуносупрессивную терапию рекомендуют использовать для лечения впервые диагностированной приобретенной гипо– и апластической анемии, а также у больных с рецидивом (при наследственных и приобретенных гипо– и апластических анемиях) и для преодоления гормональной резистентности при наследственной гипо– и апластической анемии.
Назначение витаминов С, группы В (B1, B2, B5, B6, В12, В15) оказывает положительное влияние на процессы кроветворения.
Спленэктомия рекомендуется при приобретенной гипо– и апластической анемии и наличии гемолиза с локализацией в селезенке, когда сохранена регенераторная активность костного мозга, особенно при присоединении гемолитических кризов.
Из-за неизбежности развития гемосидероза в результате систематических переливаний эритроцитарной массы с целью элиминации из организма избытка железа показаны 3—4-недельные курсы лечения дефероксамина метансульфонатом (десферал) ежедневно внутримышечно в дозе 30–50 мг/кг массы ребенка.
Прогноз . Прогноз чрезвычайно серьезен. В ряде случаев апластическая анемия является дебютом острого лейкоза. Иногда признаки лейкоза выявляются спустя значительное время после развития апластической анемии (протекает в подобных случаях обычно хронически). Полное выздоровление наблюдается редко и лишь при хроническом течении приобретенных анемий. Применение современной комплексной терапии позволяет в ряде случаев добиться клинической ремиссии и значительно увеличить продолжительность жизни больных.
Профилактика . Исключают контакт с различными внешними факторами (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства), проводят общеукрепляющие мероприятия.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии составляют обширную группу заболеваний, значительно различающихся по причинам возникновения, клинической картине и лечению. Основным патологическим процессом, объединяющим эти заболевания в одну группу, является повышенный распад эритроцитов (гемолиз). Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный).
В норме продолжительность жизни эритроцита составляет 100–120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12–14 дней.
Повышенный гемолиз, происходящий главным образом в селезенке, проявляется следующими симптомами:
1) в крови увеличивается содержание свободного желчного пигмента билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени;
2) избыточное количество билирубина перерабатывается клетками печени, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках;
3) в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количестве продукты ее распада, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашены;
4) в моче увеличивается содержание пигмента уробилина;
5) общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается число молодых форм эритроцитов в периферической крови, а также содержание их предшественников в костном мозге.