Повышенный гемолиз, происходящий в сосудах, проявляется следующими явлениями:
а) в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;
б) свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном или в измененном виде (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет);
в) продукты метаболизма гемоглобина могут откладываться во внутренних органах.
Все гемолитические анемии делятся на две большие группы – наследственные и приобретенные. Наследственные обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются. Приобретенные гемолитические анемии – это следствие воздействия на нормальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, воздействие ядов, органических кислот, тяжелых металлов, свинца, механические воздействия – при наличии протезов клапанов сердца, недостаток витамина Е, воздействие паразитов – малярия и пр.).
Ниже описаны наиболее распространенные в нашей стране гемолитические анемии.
Наследственная сфероцитарная анемия (болезнь Минковского – Шоффара). Заболевание характеризуется гемолитической анемией, желтухой, спленомегалией.
Этиология . Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Как правило, у одного из родителей выявляются признаки гемолитической анемии. Однако встречаются и спонтанные случаи, объяснимые возможностью мутации в половых клетках родителей.
Патогенез . В основе развития болезни лежит повышенный распад эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь в селезенке. Продолжительность жизни эритроцитов составляет всего 8—10 дней. Причина быстрого разрушения эритроцитов заключается в недостаточности мембранного белка, обладающего ферментативными свойствами (кальцийзависимой АТФазы).
Наследственный дефект мембраны эритроцита приводит к повышенной проницаемости ее для ионов натрия, что в свою очередь содействует возрастанию гликолиза, повышению интенсивности метаболизма липидов, потере поверхностных субстанций, изменению объема клетки, формированию стадии макроцита. Макроциты при движении на уровне селезенки начинают испытывать механическое затруднение, в связи с чем они длительно задерживаются в красной пульпе, подвергаясь неблагоприятным воздействиям (гемоконцентрация, изменение рН, активная фагоцитарная система). Неблагоприятные условия способствуют повреждению мембраны, что еще более увеличивает сферичность клетки и способствует формированию стадии микроцитов. Селезенка при данном заболевании активно наносит эритроцитам повреждение, содействуя еще большей фрагментации эритроцитарной мембраны.
Через 2–3 пассажа через селезенку микросфероцит подвергается лизису и фагоцитозу.
Фагоцитарная гиперактивность селезенки вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.
Нормализация срока жизни эритроцитов после удаления селезенки свидетельствует о том, что только она является местом деформации и гибели эритроцитов.
Гемолитический процесс при данной форме анемии приводит к гипоксии, гиперпластической реакции костного мозга с выбросом в периферическую кровь незрелых клеток красного ростка, усиленному образованию и экскреции желчных пигментов.
Клинические проявления . Клинические проявления болезни могут очень существенно варьироваться у разных больных, в разных семьях. Характерная триада симптомов: желтуха при нормальном цвете стула, анемия с выраженным ретикулоцитозом и увеличение селезенки могут развиваться как в периоде новорожденности, так и в старшем школьном возрасте. Чем раньше появилась гемолитическая триада, тем тяжелее протекает заболевание. Характерным все же является появление четкой желтухи у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте. У некоторых детей первыми жалобами являются указания родителей на повышенную утомляемость ребенка, бледность, снижение аппетита. Более старшие дети могут жаловаться на головную боль, головокружения.
При длительном течении болезни может появляться башенный череп; этот симптом при наследственном сфероцитозе можно отнести и к генетическим стигмам наряду с нередко отмечающимися у таких детей высоким готическим небом, западением переносицы, аномалиями зубов, гетерохромией радужной оболочки глаз, аномалиями ушных раковин, микрофтальмией, синдактилией, полидактилией. У детей с болезнью Минковского – Шоффара чаще отмечают и врожденные пороки сердца (обычно дефект межжелудочковой перегородки).
При многолетнем течении заболевания у половины больных выявляют желчно-каменную болезнь. Спленомегалия при наследственном сфероцитозе – постоянный признак, но очень выраженная спленомегалия не характерна. Функции печени обычно не нарушены, но больные склонны к осложненному течению острого вирусного гепатита и формированию хронического.
Известны два вида обострений наследственного сфероцитоза: гемолитический и апластический кризы. Провоцирующими факторами для развития гемолитического криза могут быть инфекционные заболевания, некоторые химические вещества (например, избыток ксенобиотиков в пище), психогенный стресс.
Проявлениями гемолитического криза являются лихорадка, желтуха с лимонным оттенком, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружения, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе (особенно часто в левой половине), увеличение и болезненность селезенки при пальпации.
Гипопластический криз вызывается обычно парвовирусной инфекцией и ему (примерно за 10–14 дней) может предшествовать появление у ребенка признаков респираторной инфекции с летучими болями в суставах. Клинически криз проявляется резким нарастанием анемии и признаками гемической гипоксии (головная боль, слабость, вялость, утомляемость, тахикардия, тахипноэ и др.). В отличие от гемолитического криза ретикулоцитоз не только не определяется, но, наоборот; число ретикулоцитов снижено. Длительность апластического криза не превышает 2 недель, и обычно он проходит без лечения.
Диагностика . Диагноз основывается на данных генеалогического анамнеза, клинической картины и подтверждается результатами лабораторных исследований. В анализе крови обнаруживается анемия различной степени нормохромного характера (цветовой показатель близок к единице). Выявляется микросфероцитоз – небольших размеров эритроциты со средним диаметром меньше 6,3 мкм, интенсивно окрашенные, без просветлений по центру (средний диаметр нормальных эритроцитов 7,2–7,5 мкм с центральными просветлениями). Содержание ретикулоцитов зависит от выраженности заболевания, периода и колеблется от 8 —10 ‰ до 50—100 ‰ при гемолитических кризах. Количество лейкоцитов в период кризов растет, иногда имеет место нейтрофильный сдвиг. Число тромбоцитов всегда в пределах нормы.
Характерный признак сфероцитоза – изменение осмотической резистентности эритроцитов. Гемолиз начинается при концентрации натрия хлорида, близкой к изотоническому раствору (0,75– 0,6 % натрия хлорида), тогда как в норме минимальная стойкость эритроцитов – 0,48 % натрия хлорида. Максимальная стойкость большей частью повышена (в норме 0,4–0,36 % натрия хлорида). Сфероцитоз и пониженную осмотическую стойкость эритроцитов следует расценивать как начальную фазу гемолиза. Степень гипербилирубинемии зависит от тяжести гемолитического криза. Во время тяжелых кризов билирубин может достигать высоких цифр. Рентгенологически при исследовании черепа нередко отмечается значительное расширение диплоического пространства с рисунком типа «щетки».
Сфероцитоз эритроцитов и другие признаки гемолиза (желтуха, увеличение селезенки, ретикулоцитоз) встречаются и при аутоиммунных гемолитических анемиях. Однако в отличие от наследственного микросфероцитоза при них не бывает изменений лицевого черепа, признаков наследственного микросфероцитоза у кого-либо из родителей; при первых клинических проявлениях аутоиммунного гемолиза еще не отмечается существенного увеличения селезенки, болезненности в области желчного пузыря, но анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов выражены больше, чем при микросфероцитозе. В сомнительных случаях необходимо ставить пробу Кумбса, которая бывает положительной (прямая проба) в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии и отрицательной при наследственном микросфероцитозе.
Дифференциальная диагностика. Наследственный сфероцитоз дифференцируют с наследственным эллиптоцитозом, наследственным пиропойкилоцитозом, наследственным стоматоцитозом, наследственным ксероцитозом и другими видами гемолитических анемий.
Лечение . Радикальным методом считается спленэктомия, показанная при выраженном гемолизе, анемии, желчно-каменной болезни, трофических язвах голени. У детей спленэктомию желательно проводить в возрасте после 7–8 лет, однако выраженная анемия, тяжелые гемолитические кризы являются прямым показанием к операции в любом возрасте.
После операции наступает практическое выздоровление у всех больных, хотя сохраняются сфероцитоз эритроцитов и весьма небольшие признаки повышенного гемолиза.
В период гемолитического криза должна проводиться неотложная терапия, направленная на ликвидацию основных патологических синдромов: анемии, гипоксии, отека и набухания головного мозга, гипербилирубинемии, гемодинамических нарушений. С этой целью может применяться плазмаферез с инфузией криоплазмы.
Назначаются стол № 5 («печеночный»), желчегонные препараты (гидрохолеретики). В порядке интенсивной терапии при тяжелых состояниях по жизненным показаниям прибегают к трансфузиям эритроцитарной массы.
Во время гипопластического криза проводится лечение глюкокортикоидами (преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг массы в сутки), фолиевой кислотой (1–5 мг), витаминами В12 (100–200 мкг), В6 (15–50 мг), В2, Е, переливанием эритроцитарной массы.
Профилактика . Заключается в проведении генетического консультирования.
Прогноз . При рациональном ведении больного и своевременно проведенной операции прогноз для жизни вполне благоприятгый.