При 0-клеточном варианте наблюдаются самые лучшие результаты лечения. Ремиссия достигается почти у всех больных; средняя продолжительность жизни – до 3 лет и более, у части детей возможно полное выздоровление.
Острый миелобластный лейкоз . При этом варианте лейкозные клетки имеют крупные размеры, правильную форму, ядро нежной структуры и несколько ядрышек. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, постоянным увеличением печени. Течение болезни обычно тяжелое, ремиссия достигается реже, чем при лимфобластном лейкозе, и бывает меньшей продолжительности. Средняя длительность жизни детей – в пределах 1,5 лет.
Острый промиелоцитарный лейкоз. Этот вид острого лейкоза характеризуется высоким содержанием лейкозных промиелоцитов в пунктате костного мозга. Течение злокачественное.
Типичен выраженный геморрагический синдром; увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов нехарактерно. Быстрый летальный исход обусловлен проявлениями геморрагического синдрома. Полная ремиссия короткая и отмечается не более чем у 1/4 больных. Средняя продолжительность жизни не превышает 1 года.
Диагностика . Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий процент бластных клеток.
На ранних стадиях заболевания наличие их в крови не обнаруживается, но характерна выраженная цитопения. Поэтому при цитопении, даже касающейся одного ростка, необходима пункция костного мозга, которую можно делать амбулаторно. В костном мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов практически при всех острых лейкозах. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.
Дифференциальная диагностика . Острый лейкоз необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций при тяжелых бактериальных инфекциях, лекарственной болезни, отравлениях. В отличие от лейкоза у таких больных не наблюдается выраженного пролиферативного синдрома, поражения костей; в костном мозге и периферической крови, как правило, присутствуют в той или иной степени все переходные элементы между бластами и зрелыми формами.
Диагностические трудности может вызвать дифференциация острого лейкоза от инфекционного мононуклеоза и инфекционного лимфоцитоза. Клиническая картина в большинстве случаев позволяет дифференцировать эти болезни, но окончательное суждение выносят все же на основании морфологического исследования.
Миелограмма показана при любых анемиях, тромбоцитопениях, панцитопениях неясного генеза.
Лечение . Главным условием успешного лечения острого лейкоза является как можно более раннее начало. Основная задача терапии – освобождение организма от патологических клеток, что достигается применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом действия. Принципы цитостатической терапии при острых лейкозах – максимальная интенсификация лечения на всех этапах болезни, циклическое проведение химиотерапии.
По характеру лечебных мероприятий комбинированная цитостатическая терапия острых лейкозов делится на определенные периоды: индукция ремиссии, закрепляющая терапия (консолидация), профилактика нейролейкоза, лечение в период ремиссии, которое включает курсы реиндукционной терапии, терапевтические мероприятия при рецидивах, а также в терминальной стадии.
К противолейкозным препаратам относятся:
1) антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, цитозар и др.), нарушающие в основном синтез предшественников нуклеиновых кислот путем конкуренции с последними в лейкозной клетке;
2) алкилирующие соединения (циклофосфан, миелосан, миелобромол, допан и др.), подавляющие синтез ДНК и в меньшей степени РНК в лейкозной клетке;
3) алкалоиды (винкристин, винбластин), воздействующие практически на все фазы жизненного цикла лейкозной клетки (блокируют митоз клетки);
4) ферментный препарат L-аспарагиназа (краснитин) разлагает аспарагин, необходимый для синтеза протеина, действует на аспарагиновую кислоту и аммоний в лейкозной клетке, которая не способна к самостоятельному синтезу аспарагина и поэтому погибает от его эндогенного дефицита;
5) противоопухолевые антибиотики (рубомицин, даунорубицин и др.) подавляют синтез нуклеиновых кислот путем взаимодействия с ДНК– и РНК-полимеразами;
6) гормональные кортикостероидные препараты, главным образом преднизолон, действующий цитолитически только на лейкозные клетки и не вызывающий разрушения нормальных лимфоцитов человека.
Преднизолон тормозит синтез РНК и ДНК. В определенных дозах он влияет на процессы созревания костномозговых клеток при лейкозах, стимулирует нормальный гемопоэз. Комбинацию препаратов составляют в зависимости от формы острого лейкоза и возраста больного.
Симптоматическая терапия включает переливание эритроцитарной массы при агранулоцитозе, сочетающемся с тромбоцитопенией, выраженной анемией. Введение тромбоцитарной массы показано при содержании тромбоцитов меньше 20 × 109/л (5—10 мл/кг массы, лучше от одного донора). Лейкоцитарная масса используется при стойкой лейкопении, сепсисе, пневмонии. Иммуноглобулин внутривенно рекомендуется при тяжелой лейкопении.
Цитостатическая терапия может давать осложнения (специфические и неспецифические).
Специфические осложнения возникают на определенный цитостатический препарат (винкристин – поражение нервной системы в виде невритов, параличей, слепоты; рубомицин – поражение сердца; L-аспарагиназа – аллергические осложнения вплоть до анафилактического шока и др.).
К неспецифическим осложнениям относится цитостатическая болезнь (угнетение нормального кроветворения, поражение печени, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, повышенный риск возникновения злокачественных опухолей).
Инфекционные осложнения острого лейкоза являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия должна проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой инфекционных осложнений является также тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью антибиотиков.
Перспективные методы лечения, такие как трансплантация костного мозга, методы иммунотерапии, также могут быть включены в комплекс терапевтических воздействий при остром лейкозе.
Диета больных лейкозами должна быть высококалорийной с содержанием белков, в 1,5 раза превышающим норму, витаминизированной, богатой минеральными веществами. При использовании глюкокортикоидных препаратов рацион обогащается продуктами, содержащими большое количество калия и кальция.
Профилактика . Первичной профилактики острых лейкозов не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Больных острыми лейкозами ставят на диспансерный учет.
Прогноз . В процессе лечения могут быть достигнуты:
1) полная клинико-гематологическая ремиссия (отсутствие жалоб, нормальный или близкий к норме анализ крови;
2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (улучшение, небольшие изменения в крови с увеличением зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа опухолевых клеток в крови и пунктате костного мозга);
3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более).Хронические лейкозы
Три формы хронических лейкозов – эритремия, миелолейкоз и лимфолейкоз – наиболее часто встречающиеся опухолевые заболевания системы крови. Из них в детском возрасте отмечается преобладание хронического миелолейкоза, который составляет 3 % от всех лейкозов у детей.
Хронический миелолейкоз – хронически протекающее заболевание, при котором наблюдается повышенное образование гранулосодержащих клеток крови, являющихся субстратом опухоли.
Выделяют три стадии хронического миелолейкоза:
1) начальная — патологическое размножение кроветворных клеток костного мозга, небольшие изменения в крови без явлений интоксикации;
2) развернутая — выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада опухолевых клеток, увеличение печени и селезенки, изменения в крови);
3) терминальная (соответствует развитию опухоли) – неэффективность проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, снижение количества тромбоцитов).
Клинические проявления . Клинические проявления хронического миелолейкоза могут выражаться следующими синдромами.
Миелопролиферативный синдром включает:
а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями опухолевых клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), боли в костях;
б) увеличение печени и селезенки;
в) патологические инфильтраты в коже;
г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.
Синдром, обусловленный осложнениями:
а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы);
б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета;
в) мочекислый диатез.
Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает достаточно разную клиническую картину. В начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб, и заболевание будет диагностировано на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потливость, снижение массы тела) могут встречаться при самых различных заболеваниях, поэтому рассматривать их как специфические нельзя. Лишь позже, при выявлении других симптомов, указывающих на хронический миелолейкоз, они могут быть интерпретированы.