Тяжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объясняются увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего характера и болями в костях они могут быть рассмотрены как признаки данной патологии.
В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловлена возникновением осложнений: гнойно-воспалительных, геморрагического диатеза, мочекислого диатеза.
В развернутой и терминальной стадиях выявляются такие признаки, как бледность кожных покровов (обусловлена нарастающей анемией), кожные кровоизлияния и инфильтраты. Существенным симптомом является увеличение селезенки, сочетающееся с увеличением печени.
Диагностика . При исследовании периферической крови количество лейкоцитов колеблется в широких пределах, достигая в выраженных случаях 100–200 × 109/л, однако в терминальной стадии их число может значительно уменьшиться и даже быть ниже нормы.
Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза также является бластный криз – увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем и недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80 % случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток – кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом.
Лечение . Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления диагноза.
Комплекс лечебных мероприятий включает:
1) первично-сдерживающую терапию, которая проводится при появлении отчетливых симптомов опухолевого роста (увеличение размеров селезенки, печени, а также повышение количества лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом болезни; обычно терапию начинают при содержании лейкоцитов 30–50 × 109/л);
2) курсовую химиотерапию – проводится при дальнейшем прогрессировании процесса, когда первично-сдерживающая терапия оказывается неэффективной;
3) поддерживающую терапию – проводится после курсовой химиотерапии по схеме, близкой к схеме первично-сдерживающей терапии.
В развернутой стадии эффективна терапия миелосаном в дозе 2–4 мг/сутки (при уровне лейкоцитов более 100 тыс. в 1 мм3 назначают до 6 мг/сутки). Лечение проводят амбулаторно.
При неэффективности миелосана назначают миелобромол (при значительной спленомегалии можно провести облучение селезенки).
При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, применяемых обычно для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, цитозар и рубомицин и др. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол.
Гнойно-воспалительные осложнения требуют проведения антибиотикотерапии в полном объеме.
Радикальным методом лечения может быть трансплантация костного мозга.
Больных хроническим миелолейкозом ставят на диспансерный учет, проводят периодические осмотры с обязательным гематологическим контролем.
Профилактика . Первичных мер предупреждения заболевания не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении обострений (поддерживающая терапия, исключение чрезмерного действия солнечных лучей, простудных заболеваний и пр.).
Прогноз . Длительность жизни больных в среднем составляет 3–5 лет, у отдельных больных достигает 10 лет и более. После успешной трансплантации костного мозга возможно выздоровление.Гемофилия
Гемофилия – наследственное заболевание, передаваемое по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови, а также повышенной кровоточивостью, связанной с недостаточностью коагуляционной активности VIII, IX или XI плазменных факторов свертывания крови.
Этиология . Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) – гемофилия А, фактора IX – гемофилия В или XI фактора свертывания крови – гемофилия С.
Патогенез . Сниженная способность к свертыванию и повышенная кровоточивость у больных гемофилией – результат изменения структуры соответствующего фактора (синтезируются аномальные VIII, IX, XI факторы, не выполняющие коагуляционных функций). Гемофилия проявляется у лиц мужского пола, наследующих измененную Х-хромосому от матерей, у которых симптомы заболевания обычно отсутствуют. Дочери больных гемофилией являются возможными носителями гена заболевания, в то время как сыновья здоровы. Дети женщин, гетерозиготных по гемофилии, имеют равный шанс получить как нормальную, так и патологическую Х-хромосому, т. е. среди них могут быть как здоровые мужчины и женщины, так и сыновья, больные гемофилией, и дочери-носительницы. От брака женщины-носительницы патологической хромосомы и мужчины, больного гемофилией, могут рождаться дочери, гомозиготные по гемофилии со всеми характерными признаками заболевания. Встречаются спорадические формы гемофилии, являющиеся следствием спонтанной мутации.
У части больных гемофилией при повторных переливаниях препаратов, содержащих антигемофильные факторы, а также плазмы крови образуются антитела к VIII, IX факторам, что существенно утяжеляет течение болезни, затрудняет лечение таких больных (ингибиторная гемофилия). Тяжесть гемофилии связана с уровнем антигемофильного фактора.
В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови и показатели более чувствительных тестов – аутокоагуляционного, активированного парциального тромбопластинового времени и т. д. Протромбиновое время и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза не нарушаются.
Клинические проявления . Гемофилия характеризуется повторяющимися периодами кровоточивости.
Признаки заболевания появляются в раннем возрасте, иногда в период новорожденности (обширные кефалогематомы, кровотечения из пуповины, мелена, внутричерепные, подкожные и внутрикожные кровоизлияния и др.).
При кормлении грудью дети не страдают от кровотечений даже в случае тяжелой гемофилии, что обусловливается действием материнского молока, содержащего тромбопластические субстанции.
Начиная с возраста 1,5–2 лет типичны обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. С 3 летнего возраста характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующие больных, вынуждающие их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Возможны большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1 %, при тяжелых – 1–2 %, средней тяжести – 3–5 %, легкой – больше 5 %. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии; лишь поддержание уровня факторов свертывания в крови выше 30–50 % обеспечивает надежный гемостаз.
Гемофилия С чаще всего протекает бессимптомно и случайно выявляется при исследовании свертывающей системы крови. Спонтанная кровоточивость отсутствует или незначительна. Травмы и операции в ряде случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложняются кровотечениями.
Диагностика . Диагностика основана на семейном анамнезе, клинической картине и лабораторных исследованиях, среди которых ведущее значение имеют следующие: увеличение времени свертывания капиллярной и венозной крови; уменьшение времени рекальцификации; нарушение тромбопластинообразования; снижение потребления протромбина; уменьшение количества одного из антигемофильных факторов (VIII, IX, XI).
Продолжительность кровотечения и количество тромбоцитов при гемофилии нормальные, а проба жгута, щипка и другие отрицательные, что свидетельствует против пластиночного и сосудистого факторов в генезе кровоточивости при гемофилии. Картина периферической крови не имеет характерных изменений, за исключением более или менее выраженной анемии в связи с кровотечениями.
Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением в плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1–2 суток (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не плазма, адсорбированная сульфатом бария. При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни плазма, ни сыворотка; уровень дефицитного фактора в плазме больного после внутривенного введения его концентрата или донорской плазмы нарастает незначительно. Титр ингибитора определяют по способности различных разведений плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы.
Дифференциальная диагностика . Гемофилию дифференцируют от болезни Виллебранда, тромбастении Гланцманна, тромбоцитопенической пурпуры.
Лечение . Основным в лечении гемофилии является использование для гемостаза препаратов, содержащих дефицитные факторы свертывания крови. Наиболее эффективно применение криопреципитата VIII фактора при гемофилии А и нативной концентрированной плазмы при гемофилии В.