Профилактика . Профилактическое лечение проводится весной и осенью по 2 месяца на протяжении 2–3 лет.
Прогноз . Полное выздоровление исключено, возможно лишь достижение клинической ремиссии.
Дискинезии желчевыводящих путей
Самой ранней и распространенной патологией билиарной системы у детей является дискинезия желчевыводящих путей. Дискинезия – функциональные нарушения моторики желчного пузыря и желчных путей, клинически проявляющиеся болями в правом подреберье. Этиология . Дискинезии подразделяются на первичные и вторичные. К первичным дискинезиям относятся те заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы, обусловленные изменениями нейрогуморальных регуляторных механизмов. Они развиваются при интоксикациях на фоне аллергических заболеваний, эндокринно-гормональных нарушений, невроза. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно при заболеваниях органов брюшной полости по типу висцеро-висцеральных рефлексов, присоединяясь к хроническому холецистохолангиту, желчекаменной болезни, сопутствуют язвенной болезни, гастриту, дуодениту, заболеваниям кишечника, поджелудочной железы.
Патогенез . Большое значение в патогенезе дискинезии придается увеличению давления в двенадцатиперстной кишке при ее патологии и наступающем в связи с этим нарушением гидродинамики тока желчи. При наличии дуоденостаза повышается давление в желчевыделительной системе с замедлением оттока желчи. Возникновение нарушения моторики желчных путей и желчной гипертензии приводит к изменению нормального кровотока в желчном пузыре и желчных протоках, что в свою очередь обусловливает гипоксию с последующим изменением проницаемости клеточных мембран и биохимических процессов в клетках слизистой желчного пузыря и печени.
Клинические проявления . Клиническая картина дискинезии у детей сходна с проявлениями хронического холецистита и характеризуется болями в животе с преимущественной локализацией в правом подреберье. Боли ноющие или схваткообразные, сопровождаются диспепсическими расстройствами. Характерной чертой дискинезии является связь болей с волнениями, нервно-психическими и физическими перегрузками. Во время болевого приступа дети нередко госпитализируются с диагнозом острого аппендицита. Болевой синдром при гипотонических дискинезиях желчных путей характеризуется постоянными, периодически усиливающимися болями и чувством распирания в правом подреберье. Болевой синдром при гипертонической дискинезии желчного пузыря характеризуется болями приступообразного характера (схваткообразные, колющие, режущие), кратковременные, связанные с отрицательными эмоциями, с физическим перенапряжением, с иррадиацией в правое плечо, подложечную и околопупочную область.
Диспепсия – непременный спутник дискинезии желчевыводящих путей: снижение аппетита, тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, употреблении жирной и сладкой пищи), иногда горечь во рту (первые признаки несостоятельности клапанного аппарата верхнего отдела пищеварительного тракта), неустойчивость стула.
При объективном обследовании обнаруживаются астеновегетативные расстройства, чаще с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мюсси и др.), более чем у 70 % пациентов – умеренная гепатомегалия.
Диагностика . К лабораторно-инструментальным критериям диагностики относятся следующие.
1. Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ) – позволяет выявить гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса, когда отмечается увеличение продолжительности II и III фаз ФДЗ от 10 до 30 мин, при гипотонии – уменьшение до 1–3 мин; гиперкинезия желчного пузыря характеризуется быстрым его опорожнением, наступающим сразу или в первые 3–5 мин, объем порции В (IV фаза) не изменен, зондирование может сопровождаться болями в животе; при гипокинезии – пузырный рефлекс в норме или замедлен, время опорожнения пузыря замедлено, количество желчи в порции В больше нормы.
2. Пероральная холецистография : при гипертонической дискинезии желчный пузырь имеет яйцевидную форму, опорожнение его ускорено или замедлено; при гипотонической дискинезии – желчный пузырь увеличен, его опорожнение замедлено.
3. Эхохолецистография – выявляет характер двигательных нарушений желчного пузыря, диагностирует аномалии желчевыводящих путей, которые в ряде случаев могут служить причиной дискинетических расстройств.
4. Микроскопия желчи – отмечаются нарушения коллоидного равновесия желчи (увеличение количества кристаллов холестерина, кальция билирубината); у большинства детей выявляются паразиты (вегетативные формы лямблий, яйца описторхисов, личинки Strongyloides stercoralis и др.).
5. Биохимическое исследование желчи проводится редко (при подозрении на желчно-каменную болезнь), при этом при гиперкинетической форме наблюдается снижение биохимических ингредиентов желчи, а при гипокинетической – повышение.
Дифференциальная диагностика . Проводится с дуоденитом, гастритом, глистной инвазией, аппендицитом.
Лечение . Обязательной составляющей лечения является диетотерапия (частое дробное питание с ограничением жирных, жареных, соленых и копченых блюд, яичных желтков, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде).
При гипомоторной дискинезии назначаются:
1) препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики):
а) истинные холеретики (холагон, холензим и др.);
б) препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, дехолин, лиобил);
в) синтетические препараты (никодин, оксафенамид, циквалон);
г) препараты растительного происхождения (аир болотный, бессмертник песчаный, кукуруза обыкновенная, мята перечная, одуванчик лекарственный, шиповник);
2) препараты, вызывающие повышение тонуса желчных путей (холинокинетики):
а) сульфат магния;
б) сорбит;
в) ксилит;
г) барбарис обыкновенный.
При гипермоторной дискинезии назначаются препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики) : группа М-холинолитиков, эуфиллин; препараты растительного происхождения (зверобой продырявленный, крапива двудомная, ромашка аптечная).
В комплексное лечение включается физиотерапия (индуктотермия, УВЧ, СВЧ, диадинамические токи, лазеротерапия), рефлексотерапия, лечебная физкультура, минеральные воды (при гипермоторной дискинезии – маломинерализованные воды «Славяновская», «Смирновская»; при гипомоторной дискинезии – минеральные воды высокой и средней минерализации («Ессентуки» № 17, «Арзни», «Акаван»).
Панкреатит
Острый панкреатит
Острый панкреатит – заболевание, проявляющееся воспалительными и дегенеративными изменениями ткани поджелудочной железы в результате действия активированных протеолитических ферментов.
В детском возрасте острый панкреатит чаще протекает в форме острого интерстициального панкреатита, но могут встречаться и другие его формы (отек поджелудочной железы с начальным местным некрозом и без него, деструктивный панкреатит).
Этиология . Острый панкреатит у детей – в большинстве случаев проявление паротитной инфекции. Возбудителями панкреатита могут быть и другие вирусы. Предрасполагающими факторами к возникновению заболевания являются затруднение оттока панкреатического сока, гиперлипидемия, гиперкальциемия, травма живота.
Патогенез . При любом из вышеперечисленных повреждений ткани поджелудочной железы (в результате прямого воздействия или обструкции) развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся отеком и клеточной инфильтрацией. Клетки воспалительного инфильтрата образуют продукты перекисного окисления, свободные радикалы. В результате этого снижается внутриклеточная рН (внутриклеточный ацидоз), нарушаются энергетические процессы, высвобождаются лизосомальные ферменты. Нарушение барьерных свойств мембран лежит в основе феномена утечки ферментов в кровь. Выход лизосомальных ферментов в цитоплазму провоцирует интрапанкреатическую активацию энзимов, в частности трипсиногена. Последний может активировать другие ферменты (эластазу, фосфолипазу А). Активация калликреиногена способствует местному расширению сосудов, увеличению проницаемости, что еще больше усиливает микроциркуляторные расстройства и усугубляет повреждение поджелудочной железы. В результате утечки ферментов и увеличения уровня кининов, гистамина, серотонина и других биологически активных веществ в крови возникают волемические и микроциркуляторные расстройства вплоть до развития коллапса. Активация через XII фактор систем гемостаза провоцирует общие и органные тромбо-геморрагические проявления.
Клинические проявления . Ведущим симптомом острого панкреатита является боль в животе различной степени интенсивности, от умеренной до резкой схваткообразной, заставляющей ребенка занять вынужденное коленно-локтевое положение. Она может длиться от нескольких минут (типа колики) до нескольких суток. Локализация болей различная, но чаще они локализуются в эпигастрии и в области пупка, на что указывают более старшие дети. Иногда боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину или бедро. Часто боли сочетаются с диспептическими явлениями – тошнотой, рвотой, однократной или многократной, не приносящей облегчения. Дети становятся беспокойными или, наоборот, малоподвижными. Кожа бледная, серовато-цианотичная. При тяжелых формах острого панкреатита может развиться коллаптоидное состояние или болевой шок. Температура тела может быть нормальная или субфебрильная, реже фебрильная. При осмотре живот незначительно вздут, пальпация обнаруживает умеренную припухлость над пупком на 1–2 см левее средней линии.
У части детей выявляются симптомы недостаточности тонкокишечного пищеварения: учащение и разжижение стула. При копрологическом исследовании – увеличение содержания жирных кислот, внеклеточного крахмала и неизмененных мышечных волокон.