Возможны безболевые варианты острого панкреатита. Кроме наличия общетоксических симптомов, четко выявляются симптомы недостаточности пищеварения. При объективном исследовании определяются симптомы поражения поджелудочной железы: Мейо-Робсона; Менделя; Коплена; Грея; Керте; Грота; френикус-симптом; болезненность в точках Кача, Дежардена; при воспалении головки поджелудочной железы определяется также болезненность в треугольнике Шоффара.
Иногда острый панкреатит может начинаться постепенно и проявляться умеренными болями в животе. Это типично для серозного панкреатита. При геморрагическом и некротическом панкреатитах характерны нарастающая тяжесть состояния ребенка, упорство и выраженность болей в животе, неукротимая рвота, признаки эксикоза, артериальная гипотония, коллапс.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – достаточно редкое заболевание у детей. Представляет собой хроническое воспаление поджелудочной железы, характеризующееся нарушением ее функции и уменьшением ткани.
Этиология . Наиболее значимую роль в возникновении хронического панкреатита играют воспалительно-деструктивные заболевания двенадцатиперстной кишки, перенесенные вирусные и бактериальные заболевания (например, эпидемический паротит), алиментарные причины (переедание, злоупотребление высокоэкстрактивными продуктами питания – концентрированный бульон, крепкий кофе, копчености, обильный прием жиров, сладостей, злоупотребление свежими овощами и фруктами, соками, особенно из цитрусовых).
Предрасполагающими факторами являются проявления пищевой аллергии у детей, наличие хронических очагов инфекции, травмы живота, семейная липидемия, гиперпаратиреоидизм, обструкция главного панкреатического протока (стеноз, камень, опухоль), трансплантация органов, липодистрофия идиопатической природы и др. Частая причина хронического панкреатита у подростков – злоупотребление алкоголем, токсикомании.
Развитие хронического панкреатита возможно через 1,5–2 месяца после перенесенного острого панкреатита (происходит хронизация интерстициального воспалительного процесса в поджелудочной железе).
Патогенез . Длительно текущий воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе вызывает постепенное склерозирование ее паренхимы с последующим снижением экзокринной и эндокринной функций.
Клинические проявления . Доминирующим субъективным симптомом является приступообразная боль в верхней половине живота колющего характера или тупая, упорная.
Обычно приступ болей провоцируется погрешностями в питании либо возникает после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. У большинства детей отмечается «глубокое» ощущение боли, ее усиление в ночное время (в положении лежа). Опоясывающий характер болей отмечается довольно редко, при тотальном поражении железы, с иррадиацией в левый бок, поясницу. Изолированно боль в левом подреберье встречается редко.
Дети жалуются также на быструю утомляемость, нарушения сна, снижение успеваемости в школе, раздражительность и другие симптомы хронической интоксикации.
Диспепсические расстройства стабильны и наблюдаются у всех детей с хроническим панкреатитом: упорная, иногда навязчивая и мучительная тошнота, рвота, реже однократная, чаще повторная, не приносящая облегчения больному, горечь во рту, обильная саливация, изжога. Нарушения аппетита могут проявляться в его снижении или избирательности.
Характерны изменения стула – отмечаются запоры, поносы, чередование поносов с запорами, метеоризм, периодически полифекалия. Кал при внешнесекреторной недостаточности железы жирный, серо-коричневого цвета, зловонный.
При объективном осмотре практически у всех детей выявляются симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза (серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, особенно носогубного треугольника, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды и т. д.).
Четко определяются симптомы вегетативной дистонии с преобладанием активности того или иного отдела вегетативной нервной системы, но в подавляющем числе случаев – ваготония.
При осмотре живота отмечается устойчивый мышечный дефанс верхней половины передней брюшной стенки, в одних случаях локализованный (симптом Керте), в других более распространенный; гиперестезия кожи слева от пупка, левого реберно-позвоночного угла (симптом Бергмана – Калька); при пальпации выявляется достаточно выраженная болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо – Робсона, Кача, Дежардена, положительная пальпация живота по Гротту. При длительном рецидивирующем течении заболевания заметны плотность и истончение (за счет атрофии) мышечного слоя поясничной области слева.
Диагностика панкреатитов. Диагноз основывается на совокупности клинических симптомов и данных лабораторно-инструментального обследования. При остром и обострении хронического панкреатита в периферической крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.
При биохимическом исследовании выявляется повышение активности липазы, амилазы, протеолитической активности крови по БАЭЭ-субстрату.
При копрологических исследованиях обнаруживаются амилорея, реже стеаторея и креаторея, резкое увеличение количества общих жиров в суточном кале.
Диагностическую ценность имеют изменения показателей объема, бикарбонатной щелочности, активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, полученном в ходе зондирования железы (тест с 0,5 %-ным раствором соляной кислоты, секретином или панкреозимином). В начальных стадиях заболевания у детей преобладает гиперсекреторный тип секреции, в более поздних чаще выявляется гипосекреторный тип панкреатической секреции. Не исключены и другие типы нарушений секреции.
Провоцирующие тесты положительны.
Высокую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование поджелудочной железы. В фазу развернутых клинических проявлений эхографически в большинстве случаев наблюдается диффузное или локальное увеличение поджелудочной железы. Контур ее четкий, несколько неравномерный.
При дуоденографии, в том числе и в условиях искусственной гипотонии, двенадцатиперстная кишка резко раздражена, в ней отчетливо определяется рефлюксирование содержимого в желудок. Отмечается спазм функциональных сфинктеров двенадцатиперстной кишки, увеличение размеров большого дуоденального сосочка (симптом «восьмерки» или «буквы»), его недостаточность, исчезновение обычной равномерной зубчатости по медиальному контуру двенадцатиперстной кишки. Иногда двенадцатиперстная кишка атонична, на длительное время задерживается контрастное вещество, складки слизистой оболочки сглажены.
Дифференциальная диагностика . Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводят со многими заболеваниями, сопровождающимися интенсивными болями в животе: перфорацией язвы, острой кишечной непроходимостью, печеночной коликой, острым аппендицитом, острым холециститом и т. д. Хронический панкреатит дифференцируют от заболеваний гастродуоденальной зоны и патологии желчного пузыря.
Лечение. Принципы лечения острого и обострения хронического панкреатита одинаковые. Одновременно терапия должна быть направлена на устранение или максимальное подавление причин хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе, восстановление нарушенного ее функционального состояния.
При остром панкреатите больному обеспечивается постельный режим. Назначается обильное питье и ограничение питания, а при тяжелых формах болезни – исключение пищи с последующим парентеральным питанием и постепенным переходом к энтеральному. С целью подавления секреторной функции поджелудочной железы назначают внутримышечное введение 0,1 %-ного раствора атропина сульфата из расчета 0,01—0,02 мл/кг. Для снятия болевого синдрома применяют спазмолитические и болеутоляющие средства . При рвоте показан 0,5 %-ный раствор церукала (метоклопрамида), 0,5–1,0 мг/кг в сутки, внутримышечно в 2–3 введения. Проводится инфузионная терапия : введение раствора натрия хлорида, глюкозы, витаминов С и группы В. Используется также ингибитор протеолитических ферментов – контрикал – суточная доза для детей до 3 лет – 1000 антитрипсиновых ЕД/кг, вводится в 2–3 приема; 3—12 лет – однократная доза 10 000 антитрипсиновых ЕД 2–3 раза в сутки капельно внутривенно несколько дней подряд до получения эффекта. На фоне капельных вливаний проводят форсированный диурез (маннитол, эуфиллин, лазикс), симптоматическую терапию. С 7—10-го дня заболевания необходима заместительная терапия (панкреатин, мезим-форте и др.), назначение витаминов в возрастных дозировках.
Большое значение имеет лечебное питание , обеспечивающее функциональное щажение железы. В диете ограничивается содержание жиров и легкоусвояемых углеводов. Калорийная потребность обеспечивается за счет увеличения белков. Исключается жареная, консервированная, острая пища. Пища соответствует столу № 5-п по Певзнеру. В период ремиссии широко используются панкреатин, мезим-форте и другие ферментные препараты, способствующие лучшему перевариванию пищи. Показана витаминотерапия . Имеет значение и гипосенсибилизирующая терапия с целью осаждения иммунных комплексов.
Осложнения. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы с нарушениями переваривания пищи, образование камней и кист, иногда – нагноение последних, развитие холестатического цирроза печени с синдромом портальной гипертензии вследствие склероза головки железы и застоя желчи, сахарный диабет.
Диспансерное наблюдение . Диспансерное наблюдение и восстановительное лечение проводятся в условиях поликлиники.
Участковый педиатр активно выявляет обострение панкреатита и регулярно проводит противорецидивную терапию. Контролируется питание ребенка: в первые 5–6 месяцев назначают диету – стол № 5-п, затем медленно расширяют ее при отсутствии признаков активации воспалительного процесса в поджелудочной железе.