В год 3–4 раза назначают повторные курсы панкреатических ферментов по 1–1,5 месяца каждый. На протяжении первого года после выписки из стационара дети обследуются в поликлинике каждые 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. При появлении клинических и лабораторных признаков обострения панкреатита ребенка госпитализируют.
При благополучном состоянии в течение 5 лет его можно снять с дальнейшего диспансерного наблюдения. В течение всего срока наблюдения необходимо проводить закаливающие процедуры, санировать очаги хронической инфекции, своевременно выявлять и лечить любые заболевания, прежде всего системы пищеварения.
Профилактика . Предусматривает создание ребенку определенных условий жизни, исключающих возможность развития панкреатита: правильное, соответствующее возрастным потребностям питание; закаливание и физическая культура с раннего детства; оберегание от любых инфекций, особенно эпидемического паротита и кишечных заболеваний; своевременное выявление и лечение любых заболеваний системы пищеварения, которые могут привести к нарушению панкреатических функций; тщательная санация очагов хронической инфекции. На заключительном этапе лечения с целью профилактики рецидивов заболевания используется курортное лечение. Курортные методы проводят не ранее 6 месяцев после законченного курса лечения и при отсутствии признаков недостаточности поджелудочной железы.
Прогноз . Всегда серьезен, что определяется возможностью тяжелого течения и исхода острых деструктивных форм, а также перехода в хроническую форму заболевания.
Глава VII. Болезни почек и мочевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей – это воспалительные заболевания нижних отделов мочевого тракта, проявляющиеся нейтрофильной лейкоцитурией и бактериурией.
В эту группу болезней включают цистит, уретрит, уретерит, пиелит, пиелонефрит, а также баланопоститы у мальчиков и вульвовагиниты у девочек, приводящие к инфицированию мочевыводящих путей. Распространенность инфекций мочевыводящих путей составляет около 6,0 на 1000 детей. Девочки болеют чаще мальчиков, дети младшего возраста – чаще старших.
Инфекциям мочевыводящих путей подвержены в основном дети с иммунодефицитными состояниями (в частности с нарушениями синтеза секреторного IgA), живущие в неблагоприятных социально-бытовых условиях (дефекты ухода, вскармливания и т. д.).
Этиология . Уретрит, цистит, уретерит, пиелит, пиелонефрит, а также транзиторная бактериурия могут быть самостоятельными заболеваниями. Но у детей инфекция уретры легко распространяется на мочевой пузырь и даже на мочеточник и лоханку. Асимптоматическая (скрытая) бактериурия диагностируется при выделении одного вида микроорганизмов в количестве 105 и более колоний в 1 мл средней струи мочи, или в полученной через катетер – 103 в 1 мл, или в полученной путем надлобковой пункции – любое количество колоний в 1 мл.
Непосредственной причиной заболевания могут быть различные микроорганизмы (протей, стрепто– и стафилококки), однако чаще – грамотрицательная кишечная палочка. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возбудителями инфекций мочевыводящих путей могут также быть клебсиелла, энтерококк, микоплазма, хламидия, гонококк, гарднерелла и другие микроорганизмы, а также грибок из рода Candida. У некоторых больных не удается выявить возбудителя, что связано, видимо, с его внутриклеточным расположением (хламидия, микоплазма, гарднерелла, гонококк).
Предрасполагающими к развитию болезни факторами являются особенности строения мочевых путей (у девочек), обструкция мочевыводящих путей с задержкой мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря и другие аномалии его развития, а также катетеризация, инородные тела (камни), запоры и другие дисфункции кишечника, энтеробиоз, фимоз (у мальчиков). Инфицирование мочевых путей может развиться при вульвитах у девочек и баланитах у мальчиков. Часто выявляется предшествующая асимптоматическая бактериурия.
Патогенез . Для развития инфекции мочевыводящих путей очень важно падение механизмов местной защиты при наличии заболеваний наружных половых органов. Заболевание развивается в том случае, когда бактерии фиксируются на слизистой оболочке мочевых путей.
Проникновение микробов в мочевыводящую систему с их последующим размножением приводит к появлению воспалительных процессов, как местных, так и со стороны всего организма.
Клинические проявления . Уретрит (воспалительный процесс стенки мочеиспускательного канала) чаще протекает бессимптомно и у детей встречается редко. Воспаление вызывает спазм или снижение тонуса гладкой мускулатуры и может приводить к позывам и учащению мочеиспускания, подтеканию мочи, дневному недержанию мочи или ночному энурезу. Кроме дизурических явлений, возможно наличие болезненности, зуда и жжения при мочеиспускании.
При объективном осмотре отмечаются гиперемия, отек губок мочеиспускательного канала. Тяжесть состояния определяется выраженностью симптомов общей интоксикации, а также дизурических явлений. Хронический уретрит диагностируется при длительности процесса более 2–3 месяцев при наличии признаков фиброзирования уретры.
При цистите (воспалении стенки мочевого пузыря) отмечается беспокойство ребенка, боли в надлобковой области, дизурические симптомы: частое, болезненное мочеиспускание, недержание мочи. Частота мочеиспусканий резко увеличивается не только днем, но и ночью, при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. К концу мочеиспускания отмечаются сильные резкие боли, поэтому иногда наблюдается задержка мочи. При шеечном цистите возможно появление в конце мочеиспускания капли свежей крови. У маленьких детей наблюдаются беспокойство и крик при мочеиспускании. У большинства больных цистит протекает бессимптомно, однако при тяжелом течении возможно развитие симптомов общей интоксикации: повышение температуры тела, недомогание, раздражительность, потеря аппетита, затем присоединяется рвота.
При пальпации можно выявить болезненность надлобковой области.
Различают острый и хронический цистит. При остром цистите клинические проявления выражены 3–5 дней, затем наступает улучшение состояния ребенка. Хронический цистит может быть вялотекущим с малыми клиническими проявлениями или рецидивирующий, когда во время рецидива симптоматика болезни напоминает острый цистит.
Уретрит (воспаление стенки мочеточника) в основном развивается при аномалиях его развития, а также при пузырно-мочеточниковых рефлюксах. Симптоматика не выражена. Могут отмечаться боли в пояснице, дизурические расстройства или бессимптомно протекающая пиурия. При нарушении перистальтики мочеточника развивается застой мочи и, как следствие, происходит его механическая обструкция, что является наиболее распространенной причиной гидронефроза.
Пиелит (воспаление структур чашечно-лоханочной системы), характеризуется болями в пояснице или животе. Могут быть симптомы интоксикации – повышение температуры тела, анорексия, общее беспокойство, рвота. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.
Острый пиелит является наиболее частой формой заболевания и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но иногда принимает рецидивирующее течение и затягивается на многие недели. В этих случаях может развиться пиелонефрит.
Диагностика . Диагноз инфекции мочевыводящих путей ставится на основании клинической картины и данных исследования мочи, которые выявляют наличие бактериурии средней порции. Моча мутная, иногда со сгустками крови, в ней обнаруживают также следы белка, большое количество нейтрофильных лейкоцитов и свежих эритроцитов, эпителий. При хронизации процесса преобладают лимфоциты. Реакция мочи кислая. У детей первых лет жизни необходимо проводить исследование мочи, взятой катетером.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ, повышение содержания циркулирующих белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, серомукоид и др.).
Эндоскопическое исследование мочевого пузыря позволяет оценить не только состояние слизистой оболочки, но и тонус стенки пузыря, наличие рефлюксов. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование мочевого пузыря в момент его наполненного состояния, а также цистоскопия, цистография, прямая цистометрия, электромиография мочевого пузыря и некоторые другие методы исследования.
Дифференциальная диагностика . Дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом (при ретроцекальном и тазовом расположении отростка), пиелонефритом, туберкулезом почек, интерстициальным нефритом.
Лечение . Инфекции мочевыводящих путей лечат в амбулаторных условиях. Показанием к госпитализации являются симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, рвота, эксикоз, требующие дезинтоксикационной терапии, невозможность обеспечения всех комплексов лечения в домашних условиях, а также неэффективность проводимой терапии в течение 3 дней.
Больным необходима ограничительная диета: из рациона исключаются острые, раздражающие и пряные блюда. Для улучшения диуреза показано обильное питье: чай, соки, настои мочегонных трав.
Этиотропная терапия включает назначение антибактериальных препаратов: антибиотиков (ампициллин, карбенициллин, левомицетин (детям старше 3 лет), гентамицин), нитрофуранов (фурагин, фурадонин, фуразолидон), сульфаниламидов (уросульфан, бисептол), нитроксолина и других в обычных возрастных дозах. Острые явления при правильном лечении проходят через 3–5 дней.
Проводится симптоматическая терапия . При повышенной температуре тела, интоксикации назначается постельный режим. Облегчить болезненные мочеиспускания можно, поместив ребенка в ванночку с теплым раствором КМnО4, особенно при сопутствующем вульвовагините или баланите. При сильных болях в первые дни можно использовать баралгин, ношпу, свечи с папаверином.