После ликвидации острых явлений показана физиотерапия: УВЧ, СВЧ, ионофорез с препаратами противовоспалительного действия на область мочевого пузыря, лоханки. При хроническом цистите проводится инсталляция с томицидом (стандартный раствор по 40 мл ежедневно, курс лечения – 10–12 процедур). Препарат оказывает бактерицидное, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие.
Осложнения. Возможно развитие пиелонефрита.
Профилактика . Первичная профилактика предполагает организацию рационального питания, предупреждение дисфункций кишечника, гельминтозов, контроль за состоянием половых органов, регулярные правильные подмывания. Особое внимание следует обращать на уход за половыми органами детей с признаками экссудативного диатеза.
Вторичная профилактика сводится в основном к рациональному лечению инфекции.
Прогноз . Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При правильном лечении санация мочи наступает в течение 3–5 дней.
Пиелонефрит
Пиелонефрит представляет собой микробно-воспалительное одно– или двустороннее заболевание почек с поражением стенки лоханки, чашечек, интерстициальной ткани с последующим поражением всего нефрона.
Частота пиелонефрита составляет примерно 8 на 1000 детей, при этом девочки болеют в 6–9 раз чаще, чем мальчики. У детей преобладают очаговые или диффузные инфильтративные формы. Такие варианты болезни, как апостематозный нефрит, сосочковый некроз, карбункул почки, встречаются редко.
Этиология . Чаще заболевание вызывается грамотрицательной микробной флорой (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), реже – грамположительными микроорганизмами (стафило-, стрепто-, энтерококки). Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут быть запоры, диатезы, расстройства питания и т. д.
Хронический пиелонефрит развивается как следствие неизлеченного острого или незаметно как вялотекущий бактериальный воспалительный процесс в почке, при обнаружении которого трудно определить время начала заболевания.
Пиелонефритом болеют дети любого возраста, начиная с периода новорожденности. В раннем возрасте частота заболевания у детей обоего пола одинакова, в последующем девочки болеют чаще.
Среди детей, живущих в неблагоприятных социально-бытовых условиях, заболевание регистрируется в 2–2,5 раза чаще.
Патогенез . Инфекция может проникнуть в почку восходящим (из нижних мочевых путей) или нисходящим (из крови и лимфы) путем.
Наибольшее значение имеет уриногенный (восходящий) путь, особенно при падении местного иммунитета. Распространение инфекции возможно при заболеваниях наружных половых органов, при наличии рефлюксов (обратного тока мочи), которые возникают в результате анатомических дефектов или нарушения нервной регуляции тонуса мочевыводящей системы.
Лимфогенный путь инфицирования у детей наблюдается редко. При гематогенном пути микроорганизмы из крови проникают в почечную ткань в области форникальных вен, стенки которых тонкие и легкоранимые.
Заболевание возникает не только из-за проникновения микроорганизмов в почку, но главным образом от потери способности почкой уничтожать попавшие в нее бактерии.
Пиелонефрит бывает с серозным воспалением, гнойным и гнойным с мезенхимальной реакцией. Иногда у детей развивается множество абсцессов в почках (апостематоз), тогда заболевание приобретает септический характер.
Таблица 4. Классификация пиелонефрита у детей
Клинические проявления . Острый пиелонефрит может иметь бурное или постепенное начало. У новорожденных и детей раннего возраста заболевание начинается остро с повышения температуры, рвоты, анорексии. У них быстро развиваются нарушения водно-солевого и других видов обмена с последующим возникновением эксикоза, коллапса, признаков тяжелой интоксикации, поражения ЦНС. При восходящей инфекции чаще отмечаются дизурические явления. Нередко наблюдается резко выраженная бледность лица и ушных раковин. В этом возрасте острый пиелонефрит часто протекает как сепсис.
Дети старшего возраста предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, вялость, тошноту, рвоту, повышение температуры до 38–40 °С ремитирующего характера, частые мочеиспускания, ознобы (иногда по несколько раз в сутки); при падении температуры отмечается потливость. Характерны боли различной интенсивности, чаще боли не острые, а в виде чувства напряжения и натяжения в животе или в области поясницы. Боли усиливаются при перемене положения тела, прыжках, наклонах, уменьшаются при согревании поясничной области. У части больных развивается картина инфекционно-токсического шока с падением клубочковой фильтрации, олигурией, иногда анурией, метаболическим ацидозом. Симптом Пастернацкого часто положительный, иногда (при одностороннем процессе) наблюдается сколиоз, подтягивание ноги при ходьбе. При подостром или латентном начале болезни симптомы общей интоксикации выражены слабо, дизурические явления могут отсутствовать. Решающими в диагностике в этих случаях бывают лабораторные методы обследования.
Если заболевание начинается на фоне другой инфекции (ОРВИ, пневмония, кишечный токсикоз, пиодермия, сепсис), то характерно появление озноба, повторных подъемов температуры тела до 38,5—39 °С, тошноты, рвоты, болей в животе, что значительно затрудняет диагностику.
Хроническим пиелонефрит принято считать через 6 месяцев от начала болезни при наличии признаков хронической интоксикации, нарушения физического развития. Хронический пиелонефрит у детей в большинстве случаев является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, но может быть и первично-хронический пиелонефрит. При этом заболевание с самого начала протекает вяло и долго не диагностируется. Переходу острого пиелонефрита в хронический способствует недостаточная антибактериальная терапия, образование устойчивых форм бактерий, нарушение оттока мочи.
Хронический пиелонефрит у детей может протекать как латентный или рецидивирующий (волнообразный). При латентном течении дети обычно не предъявляют жалоб. О наличии воспалительного процесса свидетельствуют лишь изменения в моче. Заболевание может быть обнаружено случайно при профилактическом осмотре. При этом только тщательное обследование ребенка позволяет выявить признаки хронической интоксикации. При рецидивирующем течении больные периодически жалуются на общее недомогание, быструю утомляемость, периодические боли в животе неопределенной локализации, в пояснице, энурез. Во время обострения заболевания температура тела повышается до 38–38,5 °С или становится субфебрильной. Иногда появляются частые болезненные мочеиспускания, что свидетельствует о наличии сопутствующего цистита.
У большинства детей наблюдается отставание в физическом развитии; при этом отмечается недостаточное увеличение не только массы, но и длины тела. У детей раннего возраста могут быть отставание психомоторного развития, субфебрилитет. В последующем развиваются нефрогенная гипертония, хроническая почечная недостаточность.
Диагностика . Диагноз острого и хронического пиелонефрита базируется на клинических проявлениях заболевания и данных дополнительных методов обследования.
Основным является исследование мочи, которое необходимо проводить в динамике заболевания 1 раз в 5–7 дней. Если при общих анализах мочи не выявляется выраженных изменений, необходимо исследование 1 мл мочи (проба Нечипоренко); мочи, выделенной в течение 1 мин (проба Амбурже); или 12-часового количества мочи с пересчетом на суточный диурез (проба Каковского – Аддиса). Функциональное состояние почек определяется с помощью пробы Зимницкого. При поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек.
При биохимическом исследовании крови выявляется диспротеинемия (увеличение уровня альфа-2– и гамма-глобулинов), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок.
Нисходящая урография помогает обнаружить деформацию или расширение, а также спазм почечных лоханок или других отделов мочевыводящих путей, нарушения экскреторной функции почек.
Широкое применение получили ультразвуковые методы исследования мочевыводящей системы и почек. Радиоизотопную ренографию проводят по показаниям старшим детям.
Для выявления бактериального воздействия необходим посев мочи на чувствительность к антибиотикам. Биопсия почки также необходима для решения вопроса о характере поражения (острый или хронический), так как небольшой фокальный склероз может не определяться при ультразвуковом исследовании.
Дифференциальная диагностика . Дифференцируют пиелонефрит с инфекциями мочевых путей, интерстициальным нефритом, аппендицитом, кишечными токсикозами, холециститом, гломерулонефритом, туберкулезом почек, мочекаменной болезнью.
Лечение . Дети с острым пиелонефритом и обострением хронического должны лечиться в стационаре. Постельный режим назначается на период лихорадки. Диета по возрасту, полноценная, высококалорийная. В активные периоды заболевания из пищи исключают костные, рыбные и грибные бульоны, приправы, эфирные масла которых могут вызвать раздражение слизистых оболочек мочевых путей (перец, хрен, горчица и т. п.). Необходимо ограничение продуктов, усиливающих пищевую оксалурию (зеленый салат, шпинат, щавель, редька, бобовые, кофе, какао, шоколад).
Основой лечения является антибактериальная терапия , которая проводится в течение 1,5–3 месяцев, а при хронических формах – более 3 месяцев. Из препаратов, действующих на грамотрицательную флору, преимущество отдается аминогликозидам и нитрофуранам, на грамположительную флору – пенициллину или полусинтетическим пенициллинам, макролидам, препаратам налидиксовой кислоты, сульфаниламидам.
Для предупреждения образования штаммов микроорганизмов, устойчивых к отдельным препаратам, периодически необходима их смена. Для снятия спастических явлений со стороны лоханки и мочеточников в остром периоде болезни назначают