спазмолитики.
Применяются также десенсибилизирующие препараты, витамины (группы А, В, С), эубиотики. Одновременно с лечением пиелонефрита важно санировать другие очаги инфекции.
В настоящее время рекомендуется в течение года после острого пиелонефрита и 5 лет после обострения хронического проводить противорецидивную терапию . В течение 7—10 дней каждого месяца дается уросептик 1 раз в сутки на ночь (1/4 суточной дозы), остальные дни месяца – сборы трав. Через 1 год после обострения при отсутствии признаков почечной недостаточности проводится курортное лечение (Друскининкай, Трускавец, Железноводск) или в лагере санаторного (курортного) типа с использованием бутылочной минеральной воды маломинерализованной, слабокислой в разовой дозе 4–5 мл/кг массы. Минеральная вода назначается в подогретом до 36–38 °С виде за 30 мин до еды. Используются также водные закаливающие процедуры, рекомендуется пребывание на свежем воздухе (воздушные, солнечные ванны), тепловые процедуры, лечебная физкультура и др.
Осложнения. Возможны гнойно-септические осложнения, поражение ЦНС, острая задержка мочи (особенно при сопутствующем цистите); эксикоз (в основном у маленьких детей).
Диспансерное наблюдение. В первые полгода после активных проявлений ребенок должен осматриваться врачом не менее 1 раза в месяц, в последующем – 1 раз в квартал, а при отсутствии рецидива в течение года – 2 раза в год. Консультации стоматолога, отоларинголога и нефролога рекомендуется проводить 1–2 раза в год. Перед консультацией производят общие анализы крови и мочи, а при необходимости также анализы мочи на бактериурию, микробное число, чувствительность флоры к антибиотикам, функциональные пробы почек. После выписки из стационара проводится физиотерапевтическое лечение: УВЧ, диатермия, парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на поясничную область.
Профилактика . Первичная профилактика заключается в санации хронических очагов инфекции, тщательном лечении воспалительных заболеваний, контроле за состоянием мочеполовых органов и промежности (у девочек), правильном подмывании детей, профилактике запоров. Особого внимания требуют дети, у которых уже имеются явления вульвовагинита или баланопостита, с умеренными изменениями в моче в виде небольшой лейкоцитурии, немотивированными подъемами температуры тела, жалобами на неприятные ощущения при мочеиспускании (у маленьких детей – крик или беспокойство).
Вторичная профилактика предусматривает активное противорецидивное лечение (см. выше). В комплексной терапии в этот период, особенно при хроническом пиелонефрите, показаны витамины С, группы В. Через каждые 3–4 месяца необходимо назначение в течение 2 недель витаминов В6, В15, пиридоксальфосфата.
В связи с длительным назначением антибактериальных препаратов необходима профилактика дисбактериоза. С этой целью рекомендуется употребление кисломолочных продуктов, прием противогрибковых препаратов (нистатина, леворина и т. д.), а также колибактерина, лактобактерина, бактисубтила.
В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии назначение антибактериальных препаратов показано только при присоединении интеркуррентной инфекции курсом 7—10 дней под контролем анализов мочи.
Прогноз . Прогноз при остром пиелонефрите и отсутствии аномалий со стороны органов мочевой системы обычно благоприятный. Своевременная рациональная терапия приводит к полному выздоровлению. В случаях хронического пиелонефрита, особенно связанных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, структурными аномалиями чашечно-лоханочной системы, прогноз всегда серьезный. Длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями часто приводит к развитию хронической почечной недостаточности.Гломерулонефрит
Гломерулонефрит – приобретенное полиэтиологическое заболевание почек, в основе которого лежит иммунное воспаление с поражением клубочков и возможным вовлечением в патологический процесс любого компонента почечной ткани.
Острый гломерулонефрит
Заболеваемость острым гломерулонефритом составляет 0,4–0,5 на 1000 детей. Мальчики болеют несколько чаще девочек (1,5–2,0): 1. Гломерулонефрит считается острым при длительности болезни до 1 года.
Этиология . Заболевание обычно возникает после стрептококковых инфекций (ангины, скарлатины, отита и др.), особенно вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, обладающих повышенной нефритогенностью. Важную этиологическую роль также играют вирусы (гепатита В, герпеса, краснухи, мононуклеоза, аденовирусы). Реже острый гломерулонефрит может развиться после повторных профилактических прививок, особенно при несоблюдении правил и сроков вакцинации.
В возникновении заболевания имеет значение фактор наследственной предрасположенности: болезни почек встречаются в 2–2,5 раза чаще у детей, ближайшие родственники которых страдают нефропатиями, гипертонической болезнью, иммунопатологическими процессами. В основном заболевают дети, живущие в неудовлетворительных бытовых условиях (скученность, сырое помещение и т. д.).
Острый гломерулонефрит (за исключением нефротического синдрома) встречается обычно в школьном возрасте. Особенно опасны случаи заболевания у подростков в связи с тяжестью течения и возможностью трансформации в быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит. Нефротический синдром чаще диагностируется в дошкольном возрасте, иногда на первом году жизни.
Патогенез . Примерно через 1–3 недели после перенесенного стрептококкового заболевания, ОРВИ, прививки или других причин резко усиливается образование иммунных комплексов с одновременным нарушением их элиминации. Образовавшиеся иммунные комплексы соединяются с комплементом, а затем осаждаются в области эндотелия клубочковых капилляров, в гломерулярных базальных мембранах, мезангии. Вследствие этого возникают генерализованные патоморфологические изменения (спазм капилляров клубочков, пролиферация и слущивание эндотелия, стазы, утолщение и разрыхление мембран, усиление их проницаемости и т. д.). Перечисленными нарушениями объясняется возникновение основных клинических симптомов – протеинурии, гематурии, артериальной гипертензии.
Клинические проявления . Острый нефритический (гематурический) синдром характеризуется острым началом, умеренными отеками или пастозностью лица и нижних конечностей, повышением артериального давления. Ребенок жалуется на недомогание, головную боль, могут быть тошнота, рвота, повышение температуры, снижение аппетита. Обнаруживается тахикардия у детей младшего возраста и брадикардия у школьников, систолический шум и приглушение сердечных тонов, увеличение и болезненность печени, что связано с ее полнокровием и отеком. Позже появляются ренальные симптомы: болезненность в области поясницы, связанная с растяжением капсул почек, уменьшение количества мочи. Наблюдаются также бледность кожных покровов, пастозность, небольшие отеки на лице утром, вечером отеки на ногах в области лодыжек. Видимые отеки появляются при остром увеличении массы тела на 10 % и более. Повышение артериального давления возникает у большей части больных детей.
Одним из первых признаков заболевания почек является макрогематурия – моча приобретает цвет мясных помоев. Однако не у всех больных можно заметить гематурию, часто она устанавливается только при исследовании мочи.
Лабораторно в общем анализе крови отмечаются признаки анемии, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ до 20–30 мм/ч. В общем анализе мочи – протеинурия (1–3 г/л), макрогематурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови отражает повышение относительного содержания альфа-2– и гамма-глобулинов, гиперазотемию.
Нефротический синдром отличают большие отеки, асцит, анасарка, иногда гидроторакс. Артериальное давление нормальное или сниженное. Болезнь начинается, как правило, постепенно, с небольших отеков под глазами. При быстром увеличении отеков на туловище, конечностях, а часто и в полостях этот синдром становится ведущим. Отеки в основном связаны с гипопротеинемией вследствие большой потери белка, превышающей интенсивность его синтеза. Кроме того, важную роль играет вторичный альдостеронизм. В результате натрий, а следовательно и вода, задерживаются в организме, хотя в крови имеет место гипонатриемия. Общее самочувствие практически не страдает до развития выраженного синдрома отеков. Если выздоровление не наступает в первый год болезни, то этот вариант острого гломерулонефрита переходит в смешанную или нефротическую форму хронического гломерулонефрита.
В общем анализе крови отмечается повышение содержания эритроцитов, гемоглобина, резко повышенная СОЭ (до 50 мм/ч и выше). Общий анализ мочи характеризуется олигурией при повышении относительной плотности мочи, массивной высокоселективной протеинурией (6 —10 г/л и более), цилиндрурией (в основном обнаруживаются гиалиновые цилиндры). Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-альфа-2-глобулинемия, гиперлипемия.
Для нефритического синдрома с гематурией и гипертензией характерно сочетание клинических и лабораторных проявлений предыдущих двух вариантов болезни.
Изолированный мочевой синдром проявляется различными изменениями в моче: небольшой (до 1 г/л), реже умеренной протеинурией, микро– или макрогематурией, иногда лейкоцитурией при отсутствии внепочечных симптомов. Заболевание с самого начала может развиваться стерто, но в периоде начальных проявлений болезни могут встречаться признаки, характерные для гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Этот вариант очень похож на гематурический хронический гломерулонефрит, и если не наступает выздоровления в первый год болезни, то в дальнейшем этот синдром и трактуется как гематурическая форма хронического гломерулонефрита.
Течение . Течение острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом обычно циклическое, благоприятное.