Течение острого гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом чаще вялое, рецидивирующее, с частым присоединением интеркуррентных заболеваний.
Диагностика . Диагноз острого гломерулонефрита выставляется на основании клинических проявлений, данных исследования крови, мочи и биопсии почек. В анализах крови отмечаются увеличение СОЭ, явления анемии, изменение гематокритного показателя. При биохимическом исследовании крови выявляется повышение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, а также снижение общего белка, наличие диспротеинемии, продуктов деградации фибриногена, антистрептококковых антител. Определение кислотно-основного состояния дает представление о степени ацидоза.
При исследовании мочи обращают внимание на ее высокую относительную плотность, наличие белка, не превышающее, однако, 1 г в сутки (в основном за счет альбуминов), клеточных элементов и цилиндров, а также экскрецию аммиака. При низкой относительной плотности мочи в общих анализах проводят пробу Зимницкого, ведут учет количества выпитой жидкости и диуреза, а также ежедневно измеряют артериальное давление. По показаниям проводятся ультразвуковое, рентгенологическое исследования почек, осмотр глазного дна, ЭГК, исследования других органов. В некоторых случаях при затрудненной диагностике необходима биопсия почек.
Дифференциальная диагностика . Дифференциальная диагностика проводится с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, обострением хронического гломерулонефрита, интерстициальным нефритом, пиелонефритом, наследственным нефритом, дизметаболическими нефропатиями, мочекаменной болезнью, туберкулезом почек.
Лечение . Дети, больные гломерулонефритом в период начальных проявлений, подлежат госпитализации. В этот период заболевания назначается постельный режим, который должен соблюдаться в течение месяца. Из рациона исключаются поваренная соль, раздражающие, экстрактивные и аллергизирующие продукты. Количество потребляемого белка сокращается до 1 г/кг, а при тяжелом (с наличием азотемии) течении болезни до 0,5 г/кг. Объем жидкости ограничивается в зависимости от выраженности отеков, повышения артериального давления и диуреза и составляет примерно 250–300 мл + диурез за предыдущие сутки.
При выраженных отеках применяют диуретики лазикс (фуросемид) в дозе 1–2 мг/кг, гипотиазид (1 мг/кг), уретрит (10–20 мг/сут), диакарб (2–3 мг/кг). При гипертензии назначаются гипотензивные средства – допегит (5 мг/кг), резерпин (0,1–0,2 мг/сут) и другие препараты. В течение первых 7—10 дней для санации инфекционных очагов в терапию включают антибиотики группы пенициллинов из расчета 50 000–100 000 ЕД/кг при условии сохранения функции почек и хорошей переносимости препаратов.
При нефротическом синдроме и нефротическом синдроме с гематурией и гипертензией, помимо приведенной выше («базисной») терапии, применяется также патогенетическое лечение средствами, воздействующими на иммунную систему (кортикостероиды, цитостатики).
Осложнения . Гнойно-септические осложнения, поражение центральной нервной системы, острая почечная недостаточность.
Диспансерное наблюдение. Особенности ухода за ребенком после выписки заключаются в контроле за частотой мочеиспусканий, объемом выделенной мочи, изменениями ее цвета, появлением необычных примесей (слизь, кровь и т. п.).
При выписке из больницы у некоторых детей могут сохраняться остаточные явления в виде микрогематурии и небольшой протеинурии (так называемая неполная клинико-лабораторная ремиссия). В этом случае необходимо продолжать лечение, проводившееся в стационаре. Во время проведения патогенетической терапии иммуносупрессивными средствами максимально ограничиваются контакты с другими детьми для предупреждения интеркуррентных инфекционных заболеваний.
В первый год ремиссии рекомендуется ежемесячный осмотр ребенка, на втором году – 1 раз в 3–6 месяцев. Консультации нефролога проводятся 1 раз в 6 месяцев, при поддерживающей иммуносупрессивной терапии – каждые 3 месяца и чаще. Перед консультацией необходимы общие анализы крови и мочи, функциональные пробы почек. При осмотре реконвалесцента острого гломерулонефрита следует обращать особое внимание на уровень артериального давления, наличие мочевого синдрома, отеков, хронических очагов инфекции, состояние глазного дна.
Ребенок, перенесший острый гломерулонефрит, должен находиться под постоянным наблюдением не менее пяти лет после наступления полной ремиссии. В это время необходимо соблюдать диету № 7, а при стойкой ремиссии – № 5. В рацион питания вводят продукты, обладающие противовоспалительными и антисклеротическими свойствами (растительное масло, картофель, свекла, кабачки, тыква, гречневая и овсяная крупы). Исключаются экстрактивные вещества, эфирные масла, копчености, острые приправы, специи. При сопутствующей оксалурии диету обогащают витаминами группы В и магнием. Поваренная соль ограничивается до 1,5–3 г/сут не менее чем на полгода. Лучшие результаты реабилитации достигаются в специализированных нефрологических санаториях (местном или климатическом). Из климатических курортов наиболее благоприятными считаются здравницы Южного берега Крыма.
Если в течение 3 лет при типичном (циклическом) течении острого гломерулонефрита отсутствуют обострения, ребенок считается выздоровевшим. Профилактические прививки разрешаются после выздоровления убитыми вакцинами (кроме полиомиелита) с предварительной подготовкой десенсибилизирующими и мембраностабилизирующими препаратами в течение недели.
Профилактика . Первичная профилактика острого гломерулонефрита включает тщательное наблюдение за детьми из группы риска, имеющими родственников, больных нефропатиями, гипертонической болезнью, с наличием иммунопатологических состояний. У таких детей необходимо проводить лабораторное контрольное исследование мочи и крови после воспалительных заболеваний, тщательное лечение последних, санацию хронических очагов инфекции, закаливающие процедуры, соблюдать правила вакцинации.
Вторичная профилактика заключается в санации хронических очагов инфекции, контроле анализов крови и мочи при любом сопутствующем воспалительном заболевании на высоте процесса и через 10–14 дней. При наличии патологических изменений крови и мочи проводится коррекция лечения. Детей следует предохранять от переохлаждений (не рекомендуется купание в открытых водоемах), простудных заболеваний, чрезмерных физических нагрузок, контактов с агрессивными жидкостями и органическими растворителями, необходимо также избегать избыточной инсоляции, активных занятий спортом.
Прогноз . В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением в течение года. Нефротический синдром и нефротический синдром с гематурией и гипертензией часто приобретают хроническое течение, при котором прогноз весьма серьезен в связи с формированием хронической почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит – двустороннее диффузное воспаление почечных клубочков иммунного генеза. В большинстве случаев заболевание имеет прогрессирующее течение с постепенным вовлечением в процесс всех отделов нефрона, развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности.
Распространенность хронического гломерулонефрита составляет примерно 0,3–0,7 на 1000 детей. Установить истинную величину распространенности достаточно сложно, так как нередко процесс выявляется случайно при профилактическом осмотре ребенка. Хроническим гломерулонефритом болеют преимущественно дети в возрасте 5—12 лет.
Этиология . В случаях перехода острого гломерулонефрита в хронический определить причину заболевания относительно несложно. В остальных случаях он рассматривается как хроническое иммуновоспалительное заболевание.
Патогенез . В основе развития хронического гломерулонефрита лежат иммунные механизмы. Иммунные комплексы, оседающие в почечной ткани, вызывают воспалительную реакцию с повреждением эндотелия капилляров клубочков и высвобождением лизосомальных ферментов. Поврежденная ферментами почечная ткань становится аутоантигеном, на который вырабатываются аутоантитела. Такой механизм генеза заболевания в настоящее время считается наиболее обоснованным.
Клинические проявления . В клинике хронического гломерулонефрита различают три основные формы (варианта) болезни: гематурическую, нефротическую и смешанную.
Гематурическая форма характеризуется наличием макро– или микрогематурии с небольшой (до 1–2 г/л) протеинурией. Гипертензия и отеки обычно отсутствуют даже в периоды обострений. Во время ремиссии отмечаются бледность лица, небольшая пастозность по утрам, сниженная активность ребенка. Функциональные пробы почек при латентном течении гематурического варианта хронического гломерулонефрита долгое время остаются нормальными. Снижение клубочковой фильтрации и уменьшение почечного кровотока выявляются только в периоды обострений. Одним из вариантов гематурической формы является болезнь Берже (IgA-мембранозная гломерулопатия), которая проявляется эпизодами рецидивирующей макрогематурии.
Нефротическая форма заболевания проявляется наличием выраженных отеков, гиперпротеинурией (содержание белка 3—10 и более г/л), гипо– и диспротеинемией, гиперхолестеринемией и гиперлипемией. В моче периодически могут обнаруживаться небольшие количества эритроцитов и цилиндров. Артериальная гипертензия наблюдается редко (обычно во время терапии кортикостероидными препаратами), она нестойкая.
Фильтрационная функция почек длительно остается нормальной, канальцевая реабсорбция натрия и воды увеличена.
Водно-электролитный баланс нарушен. Обострения наблюдаются после перенесенных заболеваний (ОРЗ, ангина), охлаждений, иногда без видимой причины. Заболевание протекает длительно, волнообразно, впоследствии приводит к развитию хронической почечной недостаточности.