Неотложная помощь . На догоспитальном этапе оказания помощи необходимо срочно ввести глюкокортикоиды: гидрокортизон гемисукцинат внутривенно в дозе 0,005—0,01 г/кг массы тела 1–2 раза в день (в ампуле 0,025 и 0,1 сухого вещества), либо кортизола ацетат (если сохраняется глотательный рефлекс – орально, детям до 7 лет – таблетки по 0,0125– 0,025, старше 7 лет – 0,025—0,05 2–3 раза в день). Доза может быть увеличена в 1,5–2 раза в связи с тяжестью состояния. Можно ввести внутримышечно 0,025 кортизона ацетата (в 1 мл суспензии 0,025) 1–2 раза. После явного улучшения дозу следует уменьшить в 1,5–2 раза.
При сохранении глотательного рефлекса орально вводят дезоксикортикостерон ацетат (ДОКС) сублингвально – 1 таблетку 0,005 1–2 раза в сутки или внутримышечно 1,0 мл (в ампуле 0,5 %-ный раствор – 1,0 мл). Заменять этот препарат преднизолоном нельзя, так как он не обладает минералокортикоидной активностью.
В условиях стационара следует обеспечить проведение инфузионной терапии. Для борьбы с эксикозом, гипогликемией и коллапсом внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия с 5 %-ной глюкозой (струйно, медленно) из расчета 20–30 мл/кг веса.
При отсутствии терапевтического эффекта необходимо продолжать инфузию.
При значительном снижении артериального давления (коллапсе) к инфузионной среде добавляют плазму. Внутримышечно также вводят мезатон (в ампуле 1 %-ный раствор 1 мл): детям до 3 лет – 0,2–0,3 мл, 4–7 лет – 0,5–0,7 мл, 8—14 лет – 0,8–1,0 мл; или норадреналина гидротартрат внутривенно (в ампуле 0,2 %-ный раствор 1 мл): детям до 3 лет – 0,15—0,3 мл, 4–7 лет – 0,4–0,6 мл, старше 8 лет – 0,7–1,0 мл 1 раз в сутки.
На второй – третий день в терапию включают антибиотики широкого спектра действия.
Симптоматическая терапия проводится в зависимости от клинического варианта недостаточности коры надпочечников.
Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром)
Адреногенитальный синдром представляет собой заболевание, в основе которого лежит снижение биосинтеза стероидных гормонов надпочечников, увеличение концентрации адренокортикотропного гормона, гиперплазия коры надпочечников, вызванные различными ферментативными дефектами.
Адреногенитальный синдром в 95 % случаев обусловлен дефектом 21-гидроксилазы. При вирильной форме, связанной с дефицитом глюкокортикоидов, заболевание протекает без потери соли; при сольтеряющей форме, обусловленной дефицитом не только глюко-, но и минералокортикоидов, выражен синдром потери соли. Абсолютное большинство случаев сопровождается избыточной продукцией тестостерона.
Этиология . Адреногенитальный синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Скрытый дефект ферментных систем выявляется у некоторых родителей больных детей.
Патогенез . Недостаточность энзимных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов, вызывает повышенную секрецию аденогипофизом адренокортикотропного гормона, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены. Различные клинические варианты болезни определяются блоками ферментных систем на разных этапах синтеза кортикостероидов.
При дефекте фермента 20-десмолазы нарушается образование всех гормонов и в результате наступает тотальная адреногенитальная недостаточность, не совместимая с жизнью. Дефицит 3-бета-ол-дегидрогеназы приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона на ранних этапах их образования (выраженная адренокортикальная недостаточность). Недостаточное образование 17-альфа-гидроксилазы вызывает нарушение синтеза половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) и кортизола, при этом секретируется большое количество кортикостерона и 11-дезоксикортикостерона, что приводит к половому недоразвитию, гипертензии, гипокалиемическому алкалозу. Дефект фермента 11-бета-гидроксилазы нарушает синтез кортизола и альдостерона, но усиливает образование 11-дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью. При дефиците фермента 18-ок-сидазы нарушается только синтез альдостерона, что проявляется клинически тяжелым сольтеряющим синдромом, при котором летальный исход наступает в раннем детстве.
Наиболее частым типом наследственного адреногенитального синдрома является, как уже упоминалось, дефицит фермента 21-гидроксилазы, участвующего в превращении прогестерона в кортизол, но не играющего значительной роли в синтезе андрогенов. В результате снижения выработки кортизола у плода повышается образование адренокортикотропного гормона, происходит гиперплазия надпочечников, что обеспечивает достаточную выработку глюко– и минералокортикоидов, и избыточную – андрогенов, что вызывает маскулинизацию детского организма со значительным увеличением полового члена у мальчиков и развитием гермофродитизма у девочек (простая форма). В случаях более тяжелого ферментного дефекта (сниженное образование кортизола и альдостерона) развивается картина тяжелого, сольтеряющего типа адреногенитального синдрома.
Клинические проявления . В зависимости от характера клинических проявлений выделяют вирильную (простую), сольтеряющую и гипертензивную формы заболевания.
Вирильная форма встречается наиболее часто (до 60 %) и обусловлена вирилизирующим и анаболическим эффектом андрогенов. У девочек она проявляется уже с рождения или в первые годы жизни и характеризуется гетеросексуальным типом формирования наружных половых органов: гипертрофия и вирилизация клитора разной степени выраженности, мошонкообразные большие половые губы, единое мочеполовое отверстие (урогенитальный синус), что определяется как ложный женский гермафродитизм. На основании внешнего вида наружных половых органов девочки иногда ошибочно принимаются за мальчиков и соответственно воспитываются на протяжении многих лет. В возрасте примерно 3–6 лет появляется избыточное оволосение на лобке, спине, ногах, ускоренное физическое развитие, повышается мышечная сила – развивается мужской тип телосложения.
У мальчиков адреногенитальный синдром проявляется с 2–3 лет: наружные половые органы имеют правильное строение, при рождении может наблюдаться лишь некоторое увеличение полового члена и пигментация кожи мошонки (изосексуальный тип андрогенизации).
При отсутствии своевременной диагностики и терапевтической коррекции у больных начинается усиленный линейный рост, маскулинизируется физическое развитие, грубеет голос, появляются признаки раннего полового созревания, гирсутизм (оволосение по мужскому типу). Костный возраст ребенка опережает паспортный; как у девочек, так и у мальчиков ускоренный рост прекращается в связи с ранним закрытием эпифизарных зон роста, и в дальнейшем дети остаются низкорослыми. Параллельно с этим отмечаются признаки хронической надпочечниковой недостаточности.
В пубертатном периоде у девочек отсутствует развитие молочных желез и менструаций, у мальчиков отмечается раннее увеличение полового члена, эрекции; размеры яичек обычно соответствуют возрасту, хотя возможно и инфантильное их состояние.
Сольтеряющая форма болезни проявляет себя почти с рождения (на 2—3-й неделе жизни) рвотой, расстройствами стула, нарастающей дегидратацией, потемнением кожных покровов (иногда и слизистых оболочек рта), резким падением массы тела. Ребенок вначале беспокоен, но затем впадает в состояние прострации: черты лица заостряются, кожа становится серовато-темной, наступает коллапс, и при отсутствии лечения больной погибает. Эти явления могут развиться по типу адиссонического криза. Иногда тяжесть состояния связана с гиперкалиемией. Эти расстройства приводят к очень тяжелому состоянию новорожденного ребенка, могут проявляться в первые месяцы жизни и симулировать такие состояния, как пилороспазм, пилоростеноз, дисфункция кишечника инфекционного или ферментного генеза. При осмотре половых органов ребенка выявляется нарушение их формирования (у девочек). У мальчиков в этом возрасте может быть лишь некоторое увеличение полового члена и пигментация кожи мошонки.
При неопределенной картине формирования половых органов для подтверждения женского пола ребенка необходимо исследование полового хроматина.
Гипертензивная форма адреногенитального синдрома встречается редко и характеризуется вирилизацией в сочетании со стойкой артериальной гипертонией, связанной с поступлением в кровь избыточного количества 11-дезоксикортикостерона. У детей обнаруживаются все симптомы, характерные для больных гипертонией.
Течение . Течение болезни хроническое, компенсированное и декомпенсированное.
Диагностика . Диагноз ставится на основании типичной клинической картины и данных дополнительных методов исследования. Отмечается повышение в 5—10 раз уровня 17-кетостероидов в моче и 17-оксипрогестерона в крови. Содержание суммарных 17-ОКС в моче при вирильной и сольтеряющей формах заболевания не имеет диагностического значения; при гипертонической форме суммарные 17-ОКС повышены в основном за счет фракции 11-дезоксикортизола. Наиболее информативными показателями гормональных нарушений при адреногенитальном синдроме являются уровни 17-оксипрогестерона и тестостерона в крови (значительно превышают возрастную норму).
Наличие гиперкалиемии, снижение уровня натрия и хлорида крови и повышенное выделение их с мочой подтверждают диагноз.
При рождении ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий и отсутствии при пальпации яичек необходимо исследование полового хроматина, что позволяет избежать ошибок в определении пола.
В настоящее время возможна пренатальная диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников, основанная на определении 17-оксипрогестерона в амниотической жидкости на 16—17-й неделе беременности. В некоторых странах (США, Япония, Италия) существует методика массового скрининга для выявления заболевания у новорожденных по определению 17-оксипрогестерона на фильтровальной бумаге в капле крови или слюне.