Заболевание чаще начинается постепенно, с ухудшения общего состояния и повышения температуры тела. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, чувство стеснения и жжения за грудиной (при трахеобронхите). В начале заболевания кашель сухой, отрывистый, болезненный, упорный, усиливающийся ночью и по утрам, может быть приступообразным; у детей раннего возраста иногда сопровождается рвотой. На 5—8-й день кашель становится мягким, влажным с отделением скудной тягучей слизистой мокроты, которая с течением времени принимает слизисто-гнойный и даже гнойный характер, может содержать прожилки крови. Дети младшего возраста мокроту обычно заглатывают, однако мягкость и влажность кашля можно определить, услышав его даже на расстоянии.
При объективном обследовании перкуторный звук над легкими не изменен; аускультативно на всем протяжении легких или в задненижних отделах прослушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Количество хрипов уменьшается или они совсем исчезают после кашля, затем снова появляются; могут выслушиваться на различных участках грудной клетки, чаще – рассеянные симметричные.
Острый бронхит обычно является двусторонним процессом и заканчивается выздоровлением через 2–3 недели. Иногда клинические признаки его затягиваются на 4–5 недель и больше. Обычно затяжное течение бронхита отмечается у детей с отягощенным преморбидным фоном (рахит, очаги хронической инфекции).
Обструктивный бронхит чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста, что обусловлено узостью бронхов, рыхлостью подслизистого слоя, быстро развивающимся отеком, обильным количеством слизи и секрета в дыхательных путях, уменьшением силы ретракции легкого. Заболевание протекает с выраженными признаками обструкции бронхов в результате скопления большого количества слизи. Обструктивный синдром обычно развивается на 2—3-й день ОРВИ, иногда выраженные дыхательные расстройства возникают в первый день болезни. Основными клиническими особенностями являются удлиненный свистящий выдох, сопровождающийся хрипами, которые слышны на расстоянии и могут ощущаться пальпаторно. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В отличие от бронхиолита удушья или ощущения недостаточности воздуха не возникает.
Через 2–3 дня дыхательные расстройства уменьшаются, но удлинение выдоха и свистящие хрипы могут прослушиваться еще в течение 2 недель. У некоторых детей обструктивный синдром держится упорно, что часто связано с продолжающимся действием предрасполагающего фактора.
Рецидивирующий бронхит – бронхит, повторяющийся в течение года три и более раз. Длительность каждого обострения – не менее 2 недель. Различают первичный и вторичный рецидивирующий бронхит. Развитие первичного бронхита обычно связано с инфекцией, чаще микоплазменной, гемофилюсной, пневмококковой; вторичный возникает на фоне попадания инородных тел в дыхательные пути, аномалий развития органов дыхания, наследственных иммунодефицитных состояний.
В период обострения появляются клинические признаки острого бронхита. В стадии ремиссии необратимые морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы отсутствуют, но сохраняется повышенная кашлевая готовность: появление кашля при охлаждении, физической нагрузке, нервно-психическом напряжении.
У детей, страдающих рецидивирующим бронхитом, не выявляется иммунодефицитных состояний; у них может изменяться содержание иммуноглобулинов, преимущественно А и G, во время рецидива, однако в стадии ремиссии их уровень нормализуется.
Перехода в хронический процесс не возникает даже через 4–5 лет наблюдения.
Острый бронхиолит (капиллярный бронхит) – это один из вариантов обструктивного бронхита. Чаще возникает при респираторно-синтициальной или парагриппозной инфекции, но может быть и при ОРВИ другой этиологии. Характеризуется поражением мелких бронхов и бронхиол с развитием выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Болеют преимущественно дети первых двух лет жизни, особенно первого полугодия. В этом возрасте имеется относительная узость просвета бронхиол, которая усиливается под влиянием гиперсекреции и незначительного бронхоспазма. Заболевание обычно развивается в первые 3 дня вирусной инфекции и характеризуется значительной тяжестью течения. В зависимости от возбудителя температура в начале заболевания может быть гипертермической или фебрильной. Кожные покровы приобретают серо-цианотическую окраску, выражена синюшность слизистых оболочек, губ и полости рта. Дыхание учащается до 60–80 и более дыхательных движений в 1 мин, становится шумным, «пыхтящим», поверхностным. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Грудная клетка вздута, увеличена в объеме. Нарушение дыхания способствует развитию гипоксии, что клинически проявляется возбуждением, двигательным беспокойством, появлением судорог. Во время мучительного кашля возможна рефлекторная остановка дыхания.
При обследовании в легких перкуторно определяется коробочный оттенок звука, аускультативно – над всей поверхностью выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы, местами крепетирующие – «симптом влажного легкого». Аускультативная картина меняется при кашле, но при очень выраженной одышке и поверхностном дыхании хрипы почти не выслушиваются. Границы сердца расширены, тоны приглушены. Тяжесть состояния больных обусловлена дыхательной недостаточностью обструктивного характера в результате отека слизистой и выделения секрета в просвет бронхиол. Обычно печень и селезенка не увеличены, но они всегда выступают из-под края реберной дуги, так как диафрагма опущена.
Рентгенологически для бронхиолита характерна повышенная прозрачность легких (расширение межреберных промежутков и низкое стояние диафрагмы).
Диагностика . Диагностика острого бронхита в большинстве случаев затруднений не вызывает. Этиологию заболевания можно предположить по характерным клиническим симптомам: вид мокроты (прозрачная при вирусных, мутная или гнойная при бактериальных), наличие предшествующего или одновременного заболевания носоглотки, эпидобстановка. С целью уточнения вида возбудителя проводят вирусологическое, серологическое, бактериологическое исследования.
В общем анализе крови при бронхите обнаруживают лейкопению или лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению.
Рентгенологически при остром бронхите наблюдается симметричное усиление легочного рисунка, распространяющегося в прикорневые и средние зоны. При обструктивном синдроме может быть повышена воздушность легких. Бронхиолит рентгенологически характеризуется усилением сосудистого рисунка, который прослеживается до периферии легких. При рецидивирующем бронхите рентгенологически в периоде ремиссии отмечается усиление легочного рисунка. Во время рецидива эти изменения выражены сильнее.
Лечение . Направлено на ликвидацию возбудителя заболевания и нормализацию функций трахеобронхиального дерева.
Больной должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с высокой влажностью воздуха. При вирусной этиологии заболевания в первые 2–3 дня назначаются лейкоцитарный интерферон, гамма-глобулин, ДНКаза. В случае вирусно-бактериальной инфекции показано назначение антибиотиков. У детей старшего возраста при нетяжелом течении бронхита можно ограничиться применением сульфаниламидных препаратов. Для разжижения и облегчения эвакуации мокроты применяют обильное теплое питье (боржоми или питьевая сода с молоком), отхаркивающие микстуры, мукалтин, нашатырно-анисовые капли, пертуссин, бромгексин, грудные сборы трав (мать-и-мачеха, листья подорожника).
Подавлять кашель с помощью лекарственных средств не следует, так как он является защитной реакцией и при обильном количестве мокроты отсутствие кашля может привести к обструкции бронхов. При наличии вязкой трудноотделяемой мокроты показаны паровые щелочные ингаляции и аэрозоли с протеолитическими ферментами . Для снятия бронхоспазма и улучшения легочного кровотока применяют эуфиллин . Болезненные ощущения за грудиной уменьшаются после применения горчичников на грудину и межлопаточную область, согревающих компрессов, горчичных ножных ванн . С целью восстановления кровообращения в бронхах рекомендуется физиотерапия: индуктотермия, ультрафиолетовое облучение, микроволновая терапия, электрофорез с калия йодидом, кальцием, магнием, эуфиллином на область грудной клетки. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, постурального дренажа и вибрационного массажа.
Основное лечение больных обструктивным бронхитом и бронхиолитом заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей . Для решения этой проблемы вначале удаляют мокроту из носоглотки, затем последовательно проводят ингаляции, перкуссионный массаж, постуральный дренаж и оксигенотерапию. Больным с тяжелым течением заболевания осуществляется вспомогательная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. На фоне инфузионной терапии показано введение эуфиллина и глюкокортикоидов.
В лечении больных рецидивирующим бронхитом вне обострения большое внимание уделяется лечебной и дыхательной гимнастике, санации очагов хронической инфекции, десенсибилизирующей терапии .
Профилактика . Профилактика бронхитов у детей направлена прежде всего на своевременную диагностику и лечение острых респираторных заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, особенно носоглотки. В плане профилактики рекомендуется проводить занятия физкультурой, массаж, закаливание ребенка.
Прогноз . Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.
Пневмония
Острая пневмония
Пневмония – это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с преимущественным поражением альвеол. Пневмония относится к наиболее частым и тяжелым заболеваниям детского возраста.
Этиология . Причиной развития воспалительного процесса в легких могут быть различные виды агентов: патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гемофилюс, легионелла,), вирусы (гриппа, РС-, адено-, энтеро– и цитомегаловирусы), микоплазма, паразиты (пневмоциста, хламидии), патогенные грибы (кандиды) и др. Нередко при пневмонии обнаруживается смешанная флора: бактериальная, бактериально-вирусная и др.