Чтобы минимизировать эффект ноцебо, в инструкциях по применению современных КГК все побочные эффекты разделяются на частые (≥1/100 и <1/10), нечастые (≥1/1000 и <1/100) и редкие (≥1/10000 и <1/1000). К частым побочным эффектам традиционно относятся тошнота, головная боль и нагрубание молочных желез. Обычно эти явления исчезают без всякого лечения, когда заканчивается период адаптации к препарату. Если беспокойство ощутимое или побочный эффект стойкий, необходимо обсудить это с лечащим врачом. Доктор скорректирует схему приема или заменит препарат. Более серьезные побочные эффекты развиваются крайне редко, у нескольких из 10 тысяч женщин. Конечно, это плохо и не всегда предсказуемо. Тем не менее на сегодняшний день КОКи являются одним из самых эффективных и безопасных методов контрацепции.
Несмотря на подробнейшие инструкции, наши граждане умудряются найти в них то, чего там никогда не было. По какой-то совершенно непонятной причине в России, например, бытует мнение, что КОК противопоказаны при варикозном расширении вен. Или что варикоз – страшное последствие необдуманного приема КОК.
– Я говорила доктору, что у меня варикоз, а он сказал, что это не противопоказание. Как же так? Ведь это всем известно! Это во всех инструкциях написано!
К счастью, всем известно противоположное: варикозное расширение вен – это не противопоказание для применения КОК и даже не состояние, требующее осторожности.
Для определения причинно-следственных связей в мире проводятся популяционные исследования. По заболеваниям вен на сегодняшний день есть данные пяти крупных работ. Опираясь на их результаты, ученые выделяют главные факторы риска развития варикоза12:
• возраст;
• семейный анамнез (наследственность);
• женский пол;
• повторные (неоднократные) беременности.
На сегодняшний день не существует убедительных данных о том, что ожирение – фактор риска, однако есть полная уверенность, что гормональная контрацепция не является причиной варикоза и не ухудшает течение болезни.
В соответствии с Национальными критериями приемлемости методов контрацепции варикозное расширение вен нижних конечностей относят к 1-му классу приемлемости – гормональная контрацепция может применяться без ограничений. В августе 2015 года опубликован 5-й пересмотр медицинских критериев приемлемости методов контрацепции ВОЗ, в очередной раз подтверждающий, что варикозная болезнь не является дополнительным фактором риска венозного или артериального тромбоза у пользовательниц КОК.
Вторым по распространенности заблуждением является отказ от гормональной контрацепции из-за доброкачественной патологии молочных желез. Безусловно, рак молочных желез – это категорическое противопоказание для КОК, поскольку это гормонально-чувствительная опухоль. Однако боязнь рака к противопоказаниям не относится.
Любое патологическое образование в молочных железах требует тщательного обследования. Конечно, не стоит начинать прием гормональных препаратов, пока суть образования не уточнена.
Если по результатам дополнительного обследования выявлен доброкачественный процесс, принимать КОК можно без ограничений. Более того, в большинстве случаев гормональные контрацептивы помогают устранить неприятные симптомы доброкачественных заболеваний молочных желез.
В США применение КОК ежегодно предупреждает госпитализацию 20 тысяч женщин по поводу мастопатии. Прием монофазных контрацептивов хотя бы в течение года снижает риск возникновения мастопатии на 50–75 %13.
В новых медицинских критериях приемлемости ВОЗ 5-го пересмотра (2015 год) семейная история рака молочной железы, включая носительство мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, не является препятствием либо ограничением для использования комбинированной контрацепции.
Такие истории я слышу регулярно. Вживую вижу редко, чаще читаю в сети. Огромное количество людей уверены в том, о что от КОК толстеют. Для того чтобы это доказать, не надо проводить масштабные исследования. Немасштабные тоже не надо, достаточно одного небольшого: проанкетировали 30 женщин в возрасте 18–24 лет и ужаснулись полному отсутствию знаний о реальных рисках и доказанных позитивных эффектах КОК14.
В 2013 году Cochrane опубликовали свежий, достаточно подробный обзор, посвященный изменению веса на фоне приема КОК15. В него вошли 49 исследований, 4 из которых были плацебо-контролируемыми. Читать этот обзор – сомнительное удовольствие. Авторы долго и подробно объясняют, почему они какие-то исследования включили, а какие-то отвергли. Потом кратко описывают, кто что получил, потом делают выводы.
Что же в итоге? Причинно-следственные связи набора веса на фоне КОК сегодня окончательно не установлены. Вес может увеличиваться как за счет задержки жидкости, так и за счет увеличения мышечной массы или отложения жира.
Задержка жидкости в первые месяцы приема КОК вполне может подвинуть стрелку на весах на 1–2 кг «вверх». Этот эффект эстрогенов описан давно, считается преходящим (через некоторое время вес стабилизируется). В конце концов, вода не жир, выльется.
Отвлекусь, чтобы рассказать о своей первой пациентке с СПКЯ. Это была довольно худенькая, но чрезвычайно волосатая девочка из Львова. УЗ-картина СПКЯ была настолько классической, что мы без труда поставили диагноз и выбрали комбинированный гормональный контрацептив. Через 2 года она прекратила принимать препарат.
– Я от него толстею! – заявила мне пациентка.
Придирчиво оглядев довольно хрупкую фигуру, я спросила:
– Почему вы так решили?
– Я как только его бросила, сразу же похудела на 2 кг.
Чуть позже появились данные, что на фоне приема эстрогенов может увеличиваться слой подкожно-жировой клетчатки в области молочных желез и на бедрах – по гиноидному, женскому типу16. Увеличение бюста, конечно, не может не радовать, но рост пятой точки чаще огорчает. Когда мы рекомендуем менопаузальную гормонотерапию, мы подчеркиваем важность сохранения женственного типа и относимся к подобным вывертам позитивно. Для пользовательниц КОК любая капля жира на бедрах может оказаться серьезным нежелательным эффектом.
В том же исследовании отмечали и возможность анаболического эффекта КОК: повышение аппетита, рост мышц. Однако значительную прибавку мышечной массы за счет этого эффекта расценивали как маловероятную. Чисто теоретически можно предположить анаболический эффект у КОК с гестагенным компонентом, обладающим глюкокортикоидной и андрогенной активностью.
Оценить, есть ли связь между приемом КОК и увеличением веса, очень сложно по целому ряду причин.
• Подростки могут прибавлять в весе только потому, что это нормальное физиологическое явление, характерное для этапа завершения полового созревания. Напомню, что к подросткам принято относить людей второго десятилетия жизни (до 19 лет).
• Для достоверности нужны плацебо-контролируемые «слепые» исследования. В этих исследованиях ни врач-исследователь, ни пациентка не знают, что кому досталось: часть участниц получат КОК, другие – «пустышку». Такие работы есть, но их немного, потому что проведение ограничивают этические моменты.
• Контрацептивных комбинаций очень много.
• Большинство исследований непродолжительны по времени – шесть месяцев и менее. Нужны более длительные наблюдения, чтобы проблема увеличения веса была очевидной.
• Нет консенсуса в понимании того, какое именно повышение веса является чрезмерным или клинически важным.
• Женщины имеют обыкновение толстеть.
Исследователи любят представлять средние результаты, полученные в ходе работы. Кто-то похудел, кто-то потолстел, но в среднем получилось15:
• Kaunitz в 2000 году на трехфазных препаратах получил среднюю прибавку веса 0,26 кг.
• Loudon в 1990 году зафиксировал среднюю прибавку 0,7 кг. Пациентки на комбинации 30 мкг ЭЭ + 150 мкг ЛНГ поправлялись, а пациентки на комбинации 30 мкг ЭЭ + 75 мкг гестодена худели.
• У Gruber в 2006 году в среднем все похудели на 0,67 кг. Пациентки на комбинации 20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП худели, а на комбинации 20 мкг ЭЭ и 150 мкг ДЗГЛ немного прибавляли.
• Milsom в 2006 году показал среднюю прибавку 0,4 кг. Прибавляли в весе пациентки с вагинальным кольцом, без изменений оставался вес в группе 30 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП.
Влияние КОК на массу тела в отдаленном периоде изучали в популяционном исследовании17. Была выбрана группа шведских женщин 1962 года рождения. Не было обнаружено связи между увеличением массы тела и продолжительностью приема КОК. Прием КОК не являлся предиктором увеличения массы тела. В период между 19-м и 44-м годами жизни масса тела женщин-участниц увеличилась на 10,6 кг, а ИМТ вырос на 3,7 кг/м2.
Официальная позиция на сегодняшний день: необходимо ориентировать женщин на борьбу с реальными виновниками увеличения веса: диету и недостаточные физические нагрузки.
Доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь между приемом КОК и увеличением веса, все еще нет. Небольшая прибавка веса возможна и, вероятно, связана с задержкой жидкости – это обратимо. Для окончательного заключения нужно больше исследований, желательно очень длительных и плацебо-контролируемых.
Оральные контрацептивы и тромбозы: о чем не успевает рассказать гинеколог
Отвечая на вопросы: «А я не растолстею?» – врач тратит драгоценные минутки приема и не успевает рассказать о том, что у женщин, принимающих КОК, иногда возникают серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальные и венозные тромбозы.