5.
Главная новость 2018 года: эксперты считают, что у женщины есть 120 часов для того, чтобы принять экстренные меры. Это целых 5 дней! Правда, серьезные доказательные данные 120-часовой эффективности есть только для улипристала, который не сертифицирован в РФ для экстренной контрацепции. Эксперты поразмыслили и решили, что женщины всего мира все равно пробуют принимать левоноргестрелсодержащие таблетки после того, как 72 часа уже истекли, да и некоторая эффективность точно распространяется на 96 часов. А где 96, там уже и 1206.
До последнего времени считалось, что эффективность левоноргестрела очень зависит от времени (95 % в течение первых 24 часов, 85 % – от 24 до 48 часов и 58 % – от 48 до 72 часов)7,8. Однако эксперты провели анализ данных четырех крупных исследований и не обнаружили большой разницы между эффективностью препарата при его приеме в первые четыре дня от незащищенного контакта.
Мифепристон в качестве экстренной контрацепции доступен в РФ, Армении, Китае, Молдове, Украине и Вьетнаме. Несмотря на то что инструкция обещает предотвратить беременность в течение 72 часов после полового акта, эксперты полагают, что и он может работать до 5 дней9.
Поскольку данные все же противоречивы, разумная рекомендация – стараться принять таблетку как можно скорее после полового акта.
– Мы прочитали, что принимать таблетки можно не больше, чем дважды за цикл. А вдруг понадобится третий раз? А в следующем цикле еще два раза можно?
Все рекомендации подчеркивают, что экстренная контрацепция применяется в исключительных случаях. Сразу после этого необходим переход на высокоэффективную плановую контрацепцию. Но если в течение одного цикла возник второй или третий эпизод, требующий экстренной контрацепции, значит, препарат должен быть использован повторно.
Есть небольшое исследование 2016 года, в котором приняла участие 321 женщина в возрасте 18–45 лет10. Все они имели редкие половые контакты (менее 6 раз в месяц). Авторы предложили использовать таблетки с левоноргестрелом по 1,5 мг после каждого полового контакта, но не более 1 дозы в сутки. Эффективность такого подхода оказалась ниже, чем редкое эпизодическое применение (показатель неудач 7,1 на 100 женщино-лет). Более 80 % женщин отмечали частые эпизоды кровотечений (частые – это более 5 эпизодов за 90 дней). Из значительных неблагоприятных эффектов – один случай тяжелой анемии. Кроме того, было зафиксировано 102 случая легких побочных эффектов (головная боль, тошнота, боль в животе, тазовые боли, которые вскоре прошли без лечения). Характер вагинальных кровотечений у женщин, участвовавших в исследовании, со временем уменьшался, количество «сухих» дней увеличивалось. Более 90 % участниц были удовлетворены методом и заявили, что готовы принимать препарат в будущем.
Данное исследование ни в коем случае не является призывом к отказу от плановой контрацепции. Экстренную контрацепцию все же не стоит рассматривать как альтернативу хотя бы потому, что это менее эффективно предотвращает беременность. Это скорее иллюстрация того, что страхи нагнетаются искусственно, чтобы не подталкивать женщин к частому использованию экстренной контрацепции, а искать более эффективные плановые варианты.
Международный консорциум по вопросам экстренной контрацепции подчеркивает, что возрастных ограничений для экстренной контрацепции нет. Таблетки можно использовать даже тем женщинам, для которых плановые методы эстроген-гестагенной контрацепции противопоказаны (курящим в возрасте 35+, с тромбозами или мигренями, с инсультами и инфарктами в анамнезе), потому что они применяются однократно и не содержат эстрогенного компонента.
Подростки могут использовать любые методы экстренной контрацепции11, 12. Более того, это целевая аудитория метода. Именно подростки чаще всего оказываются в ситуации «а поутру они проснулись», в то время как беременность высокорискованна и крайне нежелательна.
Использование таблеток с левоноргестрелом не требует врачебного осмотра, анализов или теста на беременность13. Более того, серьезно обсуждается и рекомендовано последними гайдами рассказывать молодым женщинам о возможностях экстренной контрацепции на приеме и давать рецепт «на всякий случай», потому что эффективность зависит от того, сколько прошло времени от «события» до таблетки.
Визит к врачу необходим в первую очередь для обсуждения вопросов ИППП и своевременного переключения на плановые методы контрацепции, потому что плановая контрацепция эффективнее. Кроме того, «таблетка завтрашнего утра» не защитит от ВИЧ-инфекции – об этом тоже важно помнить.
В современном мире придумывают специальные онлайн сервисы, которые помогают пациентам получить простой и удобный доступ к экстренной контрацепции. А мы все продолжаем пугать пациенток «опасностью» и «гормональностью».
Медицинская наука не стоит на месте. Это значит, что время «вечного» знания и «незыблемой и непоколебимой» истины прошло. И врачам, и пациентам пора учиться быть более гибкими и пересматривать привычные взгляды.
Эксперты ВОЗ и International Consortium for Emergency Contraception утверждают, что препараты для экстренной контрацепции можно использовать так часто, как это необходимо. Побочные эффекты минимальны и проходят самостоятельно, необходимость в медицинском наблюдении отсутствует. Это правда, подтвержденная и исследованиями, и реальной практикой.
Применение плановой контрацепции следует начинать немедленно, сразу же после приема «таблетки следующего утра». Врачи-гинекологи, работающие с контрацептивами постоянно, знают, по каким правилам осуществляется переход с экстренной контрацепции на плановую для минимизации ущерба. Например, КОК можно начать принимать в тот же день, когда принята экстренная таблетка, однако ближайшие семь дней для дополнительной защиты (две недели, если применялся улипристала ацетат) следует использовать презервативы.
Современная экстренная контрацепция имеет высокий индекс безопасности. Об этих таблетках надо знать и, может быть, даже таскать упаковку в дамской сумочке. Но применять только в случае реальной «аварийной» ситуации, а не когда лень сходить за презервативами.
И не забываем, что у любой женщины, оказавшейся в ситуации, когда всё уже случилось, в запасе есть по крайней мере целых 72 часа. А 72 часа – это три дня и три ночи. Вполне достаточно, чтобы дойти до аптеки и принять постмеры.
– Ой, доктор, что-то вы бредите. У экстренной контрацепции такие последствия! Это очень вредно!
Вредно иметь незащищенные сексуальные контакты. Вредно не планировать беременность. Вредно игнорировать современные эффективные методы плановой контрацепции. А экстренная контрацепция не так уж и опасна. Особенно если применяется по делу и с умом.
Зачем гинеколог уговаривает рожать, или «Куда они лезут, когда их не просят»
Читала я как-то о том, какие черты гинекологов больше всего раздражают пациенток. Максимальное негодование, оказывается, вызывает то, что врач обращается к пациентке на «ты» и настойчиво рекомендует рожать. О «тыканье», равно как и «кошечках», «зайчиках» и «кукусиках» мы говорить не будем. А вот рекомендацию «вам срочно надо родить» рассмотрим подробнее.
Более двадцати лет назад я, молодая и независимая, только-только пришла в профессию. Контрацепция виделась мне высочайшим благом, и я яростно ратовала за то, что женщина имеет право управлять собственной судьбой, рожая желанных детей в желанное время. Надо сказать, что взгляды мои со временем не то чтобы изменились, но несколько модифицировались.
Акушерам-гинекологам хорошо известно, насколько короток бабий век, как стремительно нарастают риски развития патологии беременности, быстро тает овариальный резерв в яичниках. Столкнувшись с эндометриозом или миомой матки у молодой женщины, они прекрасно понимают, что вот сейчас бы и родить, поскольку, как дальше будет развиваться заболевание, неизвестно и, вполне вероятно, реализовать свою репродуктивную функцию позднее пациентка просто не сможет.
Доктора вытерли уже такое количество слез и совершили такое количество подвигов во имя материнства, буквально «на кончиках пальцев» вынашивая вместе с женщиной долгожданного ребенка, что хочется намекнуть…
Нет, я согласна, рекомендовать «поскорее родить» женщине, не имеющей постоянного или любого полового партнера, ужасно. Тогда уж и рецепт надо выписывать: вот, мол, вам партнер, хороший производитель, рожайте! Опять же, согласна, что тщательнее всё это надо формулировать, корректнее, аккуратнее. Но ведь изложить свои опасения доктор просто обязан.
Конечно, озвучивая негативную информацию, доктор понимает, что переходит в разряд «плохих» на веки вечные, ибо всегда будет ассоциироваться у пациентки с испорченным настроением. А доктор, у которого всегда «всё хорошо», как правило, очень хорош. Тем не менее акушер-гинеколог, специализирующийся на women’s health, ведет пациентку годами и десятилетиями и просто обязан мыслить на перспективу!
Акушеры-гинекологи – обычные люди. Большинство из специалистов, занимающихся амбулаторной практикой, – женщины и матери. Для врачей вполне характерен осуждаемый сегодня патернализм, вызванный искренним желанием помочь обрести счастье материнства. Конечно, это может вызывать дикое раздражение, особенно у чайлдфри-аудитории.
Тысячи детей, рожденные пациентками за годы работы, деформируют профессиональное сознание, поэтому гинекологам сложно понять психологию женщин, категорически не желающих иметь детей. У кого-то хватает такта промолчать, а кто-то «рванет на баррикады».