16, т. е. индекс Перля составляет 22 %. Его рассчитывают для двух вариантов: при идеальном и типичном применении.
Идеальное применение: точнейшее соблюдение всех рекомендаций – максимально возможная эффективность. Типичное применение: обычная житейская история, когда забыли вовремя выпить таблетку, порвался презерватив, разрушили мылом нежную пленку спермицидов.
Самые эффективные методы обратимой контрацепции просто не позволяют пациентке ошибиться. Давайте сравним, как оценивает эффективность методов контрацепции ВОЗ17.
Методы, требующие высокой самоорганизации, и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода:
* со спермицидным кремом или гелем
Методы, требующие ответственного поведения, и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода:
Методы, эффективность которых не зависит от самодисциплины и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода.
Чем реже пациентке приходится активно участвовать в контрацептивных мероприятиях, тем результативнее сама стратегия предупреждения нежеланной, а иногда и недопустимой (например, вскоре после кесарева сечения) беременности.
Комплаентность – относительно новый и модный термин, обозначающий приверженность пациентов к тому или иному виду лечения. К примеру, если препарат надо принимать пять дней один раз в день, большая часть пациентов следует рекомендациям врача, доводя курс лечения до логического завершения. Если же препарат назначен по 2 таблетки 3 раза в день на 3 недели – история совершенно иная: многие прекратят терапию досрочно, найдя массу оправданий – от забывчивости до плохой переносимости.
Для акушеров-гинекологов комплаентность не пустой звук. Особенно когда речь идет о контрацепции. Надо сказать, что общая приверженность к контрацепции в нашей стране печально невысока. К сожалению, россиянки предпочитают бесплатный, но малоэффективный прерванный половой акт, ересь «безопасных дней», в лучшем случае – презервативы.
Статистика прекращения приема КОК после 1–3 циклов приема огромна. Можно долго рассуждать о возможных причинах. Это и страхи, культивируемые малограмотными «специалистами», и бесконечные пугалки из Интернета, и нежелание помнить о ежедневной необходимости принять таблетку.
– Как вы предохраняетесь?
– Прерыванием.
– Вы знаете, что это неэффективный метод контрацепции?
– Да.
– Вы сейчас заинтересованы в беременности?
– Нет.
– Вы задумывались о возможности применения гормональной контрацепции?
– Гормоны?! Ни за что!
«Потом не сможешь забеременеть». «От них толстеют». «Нарушится цикл и гормональный баланс и потом не восстановится». «Моя мама принимала – волосы росли там, где не надо. И прыщи! Тебе оно надо?!» «Если забеременеть на фоне таблеток, это негативно скажется на ребенке».
Низкая комплаентность произрастает из этих страхов. Совершенно очевидно, что хорошее профессиональное консультирование в состоянии развеять большую часть страхов и повысить приверженность каждой конкретной пациентки следовать рекомендованному методу.
К сожалению, шесть из десяти более или менее широко используемых сегодня методик требуют от женщины высочайшей самодисциплины, предполагая ежедневное применение или использование перед половым актом или после него (барьерные методы, спермициды, препараты экстренной контрацепции).
Свыше 70 % женщин пропускают прием таблеток, нарушая предписанный режим. Как следствие, забывчивость значительно увеличивает случаи контрацептивных неудач. Почему это происходит, разбирались специалисты18.
Почему была пропущена таблетка?
• Находилась далеко от дома 12,9 % из 372 случаев пропуска таблеток.
• Забыла 12,9 %.
• Не было новой упаковки 10,5 %.
• Опоздала 9,9 %.
• Была в дороге 9,4 %.
• «Заработалась» 8,1 %.
• «Заучилась» 4,3 %.
• Тошнота или рвота 2,4 %.
• Побочные эффекты 1,3 % (5 из 372 случаев).
Очевидно, пропуск очередной таблетки в минимальной степени связан с плохой переносимостью препарата или развитием нежелательных эффектов. Пациентка будет долго и с удовольствием применять метод только в том случае, если это удобно для нее.
Удобство – понятие растяжимое. Для кого-то совершенно неприемлемо пить таблетку каждый день, кто-то с ужасом думает о внедрении в организм чего-то чужеродного. Существующее сегодня разнообразие методов вполне позволяет подобрать для каждой женщины именно «ее» самый лучший, безопасный и эффективный контрацептив.
Не стоит плавать в этом море самостоятельно. Ежегодно на рынке появляется все больше новых препаратов. Врач-гинеколог поможет сделать выбор, обойдя рифы и развеяв сомнения.
Глава 3. Гормональная контрацепция
Вопрос о назначении оральных контрацептивов вызывает холивар и панику в Интернете. Женщины сообща поделились впечатлениями и «с ужасом обнаружили», что при назначении КОК гинекологи делают, в лучшем случае, мазок и никаких тебе анализов на гормоны. Что это – врачебная лень? Недобросовестность? Эксперименты над организмами ни в чем не повинных пациенток?
Как врач определяет, можно ли женщине предохраняться таблетками
Мало кто понимает, что фактически подбор препарата происходит у доктора в голове, причем он учитывает множество факторов, полученных в ходе беседы и осмотра. Обычно процесс принятия решения врачом проходит в три этапа, не всегда очевидных для пациентки.
В 1994 году Всемирная организация здравоохранения разработала систему классификации методов контрацепции. Любое состояние/заболевание, влияющее на возможность использования метода, отнесли к одному из 4 классов1.
Для того чтобы стало понятнее, рассмотрим конкретный пример для КОК.
Еще в 2012 году российские специалисты адаптировали2 рекомендации ВОЗ к отечественным реалиям и выпустили «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» – документ, которым пользуются все акушеры-гинекологи нашей страны. Правда, если в вашем присутствии доктор не достал большой талмуд или не полез рыться в интернет, скорее всего, ваша ситуация просто этого не требует.
К 3-му и 4-му классам приемлемости для приема КОК относятся состояния/заболевания, о которых пациенту обычно известно. Вряд ли получится болеть системной красной волчанкой и не обращаться за помощью или перенести инфаркт миокарда в репродуктивном возрасте и не догадываться об этом.
Также для оценки приемлемости КОК очень удобны специальные опросники. Если на все вопросы пациентка отвечает «нет», категорические препятствия для назначения КОК отсутствуют.
Все стандартные анализы, на которые могут отправить женщину при назначении гормональных таблеток, распределены на 3 группы:
• Класс А – необходимые анализы для гарантии безопасности метода
• Класс В – рекомендуемые, но необязательные анализы
• Класс С – анализы, не являющиеся критерием для применения метода
Рассмотрим обследования, необходимые перед назначением КОК, ВМС и контрацептивных имплантатов в соответствии с национальными критериями.
* Если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, ей не рекомендуется пользоваться ВМС.
Словом, единственное, что обязан сделать врач перед назначением КОК, измерить артериальное давление. Если пациентка признается, что когда-то у нее значительно повышалось давление или она принимает препараты для его снижения, КОК не подходят, безопаснее выбрать другой метод контрацепции. Если артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., то женщина может пользоваться КОК.
Если пациентка пришла ко мне впервые, я после подробной беседы обязательно перейду к осмотру. Вполне вероятно, выполню цервикальный скрининг или возьму мазки. Возможно, найду какое-нибудь заболевание или состояние, требующее уточнения. Но самое главное – буду смотреть и слушать. Чуть желтоваты склеры – что там у нас с работой печени? Рост волос в андрогензависимых зонах – где там наша шкала Ферримана – Голвея? Вполне может сложиться ситуация, в которой у меня появятся вопросы, и я буду искать ответы, направив пациентку на УЗИ, в лабораторию или к коллеге-смежнику. Например, если женщина рассказывает, что отец к 47 годам перенес три инфаркта и ушел из жизни, я настойчиво порекомендую сдать анализы на генетические полиморфизмы генов тромбофилии (мутации в генах, кодирующих F II (фактор протромбина), F V (фактор Лейдена) и дефицит протеинов С и S. Даже гетерозиготное носительство этих мутаций станет категорическим противопоказанием для КОК – 4-й класс приемлемости из-за высокого риска тромботических событий. К счастью, подобные дефекты встречаются редко, примерно у 4 % в популяции, поэтому абсолютно всем такое исследование назначать не стоит.
А вот обычная коагулограмма перед началом приема КОК совершенно не в состоянии каким-либо образом выявить предрасположенность к тромбозу, поскольку система свертывания-противосвертывания крови очень подвижна, изменения в ней происходят быстро, и предсказать ничего не получится.
Таким образом, уточняющие анализы и консультации перед назначением КОК могут быть весьма разнообразны. Основная цель исследований – подтвердить, что КОК не принесут вреда конкретной пациентке.
По иронии судьбы, больше всего привержены к гормональной контрацепции именно те женщины, которым она категорически противопоказана. Основная задача врача – быстро и максимально точно определить, кому нельзя принимать КОК, кому можно с оговорками, а кому без ограничений.