крепленные к ним колостомические мешки (контейнеры для вывода продуктов жизнедеятельности), спрятанные под одеждой.
В каждой тысяче прохожих я заметил бы одного человека, которому трудно двигать ногами или руками. У таких людей рассеянный склероз — прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы. Когда они читают вывески, буквы расплываются у них перед глазами. Им трудно координировать движения ног. Разумеется, в самых тяжелых случаях эти люди вообще не появляются на улице. Они остаются дома, возможно, в инвалидных колясках, а может, даже прикованные к постели.
Я увидел бы глюкометры на одном из каждых трех детей, резвящихся на игровых площадках Центрального парка, — у них аутоиммунный диабет, который обычно дебютирует в детском возрасте[9]. Я заметил бы у таких малышей следы ежедневных инъекций инсулина, которые необходимо делать, чтобы избежать комы и смерти.
Если бы у меня были не только очки, но и наушники, я услышал бы какофонию тревоги и отчаяния: страдающие астмой подростки задаются вопросом, смогут ли они поиграть с друзьями в бейсбол; подростки с более тяжелыми случаями астмы сосредоточены на том, чтобы идти медленно и не начать задыхаться; страдающие атопическим дерматитом постоянно напоминали бы себе не чесаться, а те, кто все же почесался, отчитывал бы себя за это.
Люди, страдающие воспалением кишечника, были бы поглощены мыслями о той боли (иногда ноющей, иногда резкой), которая стала неотъемлемым элементом их жизни с момента постановки диагноза. А когда их мысли не заняты мучительными спазмами в кишечнике, они думают об актах дефекации, которые происходят слишком часто, императивные позывы к ним бывают крайне болезненными, а экскременты порой содержат кровь. Люди с рассеянным склерозом задаются вопросом: через какое время я уже не смогу ходить? И все они постоянно спрашивают: почему врачи не могут это вылечить? Откуда это взялось? Почему я?
По данным Национальных институтов здоровья, аутоиммунными заболеваниями страдают от 1,7 до 23,5 миллиона американцев, или от пяти до восьми процентов населения. По данным Американской ассоциации аутоиммунных заболеваний, этот показатель более чем вдвое выше — 50 миллионов американцев. В США аутоиммунные заболевания входят в список десяти самых распространенных причин женской смертности. Это соотносится с описанным выше сценарием, в котором я ради простоты не упомянул о данном факте. Примерно три четверти страдающих от аутоиммунных заболеваний — женщины. Другими словами, будучи в аутоиммунных очках, я видел бы в основном женщин.
Директор Национального института изучения аллергических и инфекционных заболеваний Энтони Фаучи сказал однажды, что прямые и косвенные издержки, связанные с аутоиммунными заболеваниями, достигли поразительного уровня — 100 миллиардов долларов в год. (Для сравнения: мы потратили 57 миллиардов долларов на рак и 200 миллиардов долларов на сердечно-сосудистые заболевания.) Эти цифры могут показаться огромными, но не забывайте о том, что аутоиммунные заболевания, которые носят хронический характер, обычно поражают человека в расцвете жизни и требуют дорогостоящего симптоматического лечения на протяжении десятков лет.
Эти статистические данные охватывают самые богатые страны в начале XXI столетия. Однако иммуноопосредованные заболевания не всегда были так широко распространены. Если оставить в стороне первые случаи аутоиммунных заболеваний на протяжении XIX столетия, мы увидим, что эпидемия аллергии и астмы набрала темп в 1960-х годах, в 1980-х этот темп ускорился, а в начале нулевых оставался на одном уровне. Результаты исследований с участием разных групп населения показывают рост заболеваемости астмой и аллергией в развитых странах в два и в три раза за этот период.
В конце ХХ столетия некоторые аутоиммунные заболевания демонстрируют даже более значительный рост. Проведенное в 2009 году исследование показало, что распространенность недиагностируемой целиакии (воспаления кишечника, вызванного белком, который содержится в злаках) повысилась почти в четыре раза за период с середины XX столетия[10]. Заболеваемость рассеянным склерозом выросла почти в три раза. И наступление некоторых из этих болезней набирает обороты. По некоторым оценкам, заболеваемость диабетом первого типа, возросшая в три раза в конце ХХ столетия, к 2020 году вырастет еще в два раза.
Что же произошло? В 2002 году французский ученый Жан-Франсуа Бах опубликовал основополагающую работу, представляющую интерес для тех, кто задает такой вопрос[11]. В статье, опубликованной в журнале New England Journal of Medicine, были рядом представлены два графика, один из которых отображал постепенное сокращение частоты в прошлом распространенных инфекционных заболеваний (таких, как гепатит А, корь, свинка и туберкулез), начиная с 1950-х годов, а другой показывал повышение распространенности аутоиммунных и аллергических заболеваний в развивающихся странах за тот же период. В 1950 году почти все болели свинкой и корью. В 1980-м ими не болел практически никто. Вакцины почти полностью уничтожили оба этих вируса. Число новых случаев заражения гепатитом А сократилось до одной пятой от предыдущего уровня даже за более короткий период (начиная с 1970 года). И за все это время количество новых случаев астмы, рассеянного склероза и болезни Крона выросло в два, три и четыре раза соответственно.
Источник: Bach, New England Journal of Medicine (2002).
Зависимость, которую так наглядно продемонстрировал Бах (снижение частоты инфекционных заболеваний наряду с повышением распространенности нарушений иммунной системы), проявляется одновременно в соответствующих регионах и группах населения. Распространенность аллергических заболеваний в странах с самым высоким и самым низким уровнем заболеваний такого рода отличается минимум в двадцать раз. Например, в Албании крайне мало детей страдают аллергией, тогда как в Австралии четверть детей — аллергики[12]. Показатели заболеваемости диабетом первого типа отличаются еще более существенно: в 350 раз между Финляндией, где самый высокий уровень, и Китаем, в котором самый низкий уровень[13]. Являются ли некоторые этнические группы более уязвимыми к таким заболеваниям по сравнению с другими группами? Возможно. Тем не менее, когда мигранты переезжают из стран с низким уровнем риска в страны с высоким уровнем риска, дети, которые рождаются у них на новой родине, почти всегда страдают от иммуноопосредованных заболеваний так же часто, как местное население. Итак, если дело не в генетике, что же объясняет настолько большой разрыв?
В прошлом эпидемиологи утверждали, что в общем случае распространенность заболеваний такого рода повышается по мере перемещения от экватора к полюсам: в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, эти заболевания встречаются достаточно редко; в Великобритании они весьма распространены. Это казалось неопровержимой истиной еще тридцать лет назад. Однако данные о недавнем резком повышении заболеваемости астмой в таких странах, как Бразилия и Перу (а также в городах других развивающихся стран), опровергли это обобщение, сделанное в прошлом с полной уверенностью в его истинности. Сегодня чаще можно услышать о существовании корреляции между аллергическими и аутоиммунными заболеваниями, с одной стороны, и валовым внутренним продуктом — с другой. Чем богаче страна, которую вы называете своим домом (или, в некоторых случаях, чем выше ваш социальный класс в этой стране), тем больше вероятность заболеть астмой, воспалением кишечника или рассеянным склерозом.
Критики отбрасывают эти масштабные статистические данные, поскольку они взяты из анкет. Они подчеркивают, что результаты опросов неизменно подвержены влиянию прошлого опыта и культурных предубеждений. Однако в процессе менее крупных исследований, в которых используются более объективные показатели (такие, как результаты диагностики бронхиальной обструкции и кожных инъекционных проб, а также тестов на наличие аутоиммунных антител), неоднократно обнаруживалась аналогичная базовая закономерность: частота аутоиммунных заболеваний увеличивается прямо пропорционально уровню материального благополучия и вестернизации. Чем больше среда обитания напоминает ту среду, в которой проходила эволюция человека (среду, изобилующую инфекциями и тем, что один ученый называет «животные, экскременты и грязь»), тем меньше распространенность таких заболеваний[14].
От каменного века до неолита астмы не существовало
Во время подготовки к путешествию в Мексику я часто думал о другой поездке в то место, где астмы не существует: в боливийскую Амазонию. Антропологи Майкл Гурвен из Калифорнийского университета в Санта-Барбаре и Хиллард Каплан из Университета Нью-Мексико в Альбукерке изучают племя растениеводов цимане, которое обитает в западной части бассейна Амазонки. Представители этого племени живут в основном за счет того, что дают им джунгли. Они охотятся на обезьян, тапиров и других животных с помощью лука и стрел. (Некоторые члены племени имеют винтовки и с удовольствием ими пользуются, однако, поскольку деньги в племени появляются крайне нерегулярно, у них зачастую просто нет патронов.) Цимане ловят рыбу с помощью плотин, ядовитых растений и специальных стрел. И хотя племя активно общается и с боливийцами XXI столетия, их образ жизни настолько близок к образу жизни каменного века, насколько вообще можно ожидать в наши дни. Именно поэтому Гурвен и Каплан работают здесь.
Я встретился с Гурвеном в его клинике на окраинах шумного пыльного города Сан-Борха, расположенного на боливийской равнине. Неподалеку было футбольное поле, на котором паслись лошади. Вокруг бродили красивые коровы с шерстью песочного цвета. Время от времени мимо пробегали свиньи.