• при инсулинорезистентности и сахарном диабете 2-го типа на первом этапе можно использовать БЖУ 30/45/25, в особенных случаях (назначает врач) – БЖУ 20/60/20, также применяется интервальное голодание 16:8 или 18:6 два-три раза в неделю или режимы голодания 24:0 или 36:0 под контролем врача;
• далее применять БЖУ 25/30/45 или 25/35/40 длительно на весь период снижения массы тела в рамках средиземноморского плана питания или элиминационно-реинтродукционной диеты. Если вы столкнетесь с длительной остановкой снижения веса, также можно применять интервальное голодание (под контролем врача).
В главе десятой можно ознакомиться с основными характеристиками некоторых планов питания и рецептами.
Глава четвертаяГенетика и эпигенетика кардиометаболических заболеваний. Атеросклероз, болезнь Альцгеймера, ген АроЕ, питание
Кардиометаболические заболевания включают в себя целый набор заболеваний и патологических состояний: атеросклероз, дислипидемию, сахарный диабет 2-го типа (СД2), артериальную гипертензию (АГ), ожирение. Все вышеперечисленные состояния имеют генетическое происхождение, которое может увеличить риск или распространенность заболевания у людей с соответствующей генетикой.
4.1. Отдельные аспекты генетики кардиометаболических заболеваний
Рассмотрим генетику, которая увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Аполипопротеин Е (ApoE) – белок семейства липопротеинов, входящий в состав хиломикронов[22] и липопротеинов[23] промежуточной плотности. Наиболее высокий уровень его экспрессии отмечается в печени и центральной нервной системе. Ген AроE у человека имеет два распространенных и клинически значимых однонуклеотидных полиморфизма (SNP) в позициях 112 и 158, наследуемых кодоминантно. В зависимости от их сочетания различают три аллеля: АроE2 (cys112, cys158), АроE3 (cys112, arg158), АроE4 (arg112, arg158). Распространенность их варьирует в различных популяциях и составляет около 5–10 %, 60–70 % и 12–20 % соответственно. В российской популяции распространенность аллеля AроE4 составляет 12–13 % (Малашенкова и др. «Полиморфизм гена АроЕ: влияние аллеля AроЕ4 на системное воспаление и его роль в патогенезе болезни Альцгеймера»).
Если вы ничего не поняли, давайте попроще.
Ген АроЕ отвечает за транспорт жиров, он кодирует белок – переносчик жиров (жиры в основном не сами передвигаются, а ездят внутри шаров-кибиток) из кровотока в печень и жировые депо, а также из кровотока в мозг. Мозг очень любит липиды, так как в большей части состоит из них.
Аполипопротеин E – белок плазмы крови, который входит в состав хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности. Является одним из важнейших белков, участвующих в обмене липидов в крови и холестерина в мозге.
Белок АроЕ синтезируется в основном в печени и головном мозге и регулирует метаболизм липопротеинов. Основная функция АроЕ – участие в транспортировке холестерина к тканям от мест его синтеза или всасывания в составе липопротеинов.
Также АроЕ модулирует активность липопротеиновой липазы – фермента, катализирующего расщепление фосфолипидов и триглицеридов, хиломикронов и ЛПОНП.
В мозге АроЕ синтезируется микроглией[24] и астроцитами[25] (обслуживающими нейроны клетками), а рецепторы к нему экспрессируются нейронами. Таким образом, АроЕ доставляет холестерин от глиальных клеток мозга к нейронам.
Жирные кислоты и холестерин являются компонентами клеточных мембран, предшественниками для стероидных гормонов, витамина D и желчных кислот. Также играют важную роль в функционировании центральной нервной системы.
Липопротеины различаются по размерам, строению, функции, их разделяют в основном на четыре группы: хиломикроны, ЛПОНП (ЛП очень низкой плотности), ЛПНП (ЛП низкой плотности) и ЛПВП (ЛП высокой плотности).
Ген АроЕ связан со следующими заболеваниями:
• сахарный диабет;
• метаболический синдром;
• ожирение;
Рис. 18. Четыре группы липопротеинов
• сердечно-сосудистая патология;
• инсульт;
• дисбеталипопротеинемия;
• гиперлипопротеинемия;
• ксантоматоз;
• болезнь Альцгеймера.
Ген АроЕ имеет не 3 варианта, а целых 6, и все они имеют разное значение для нашего организма.
Белки разных вариантов гена АроЕ отличаются друг от друга способностью отщеплять триглицериды, полиморфизмы повышают риски сердечно-сосудистых заболеваний или болезни Альцеймера.
Вариант Е3/Е3 – является самым безобидным, нейтральным, в популяции встречается в 65 % – он не защищает, но и не вредит.
Вариант Е2/Е2 (0,7 %) – усиливает транспорт липидов в мозг, где жиры очень уважаются. Соответственно, снижается риск появления болезни Альцгеймера (БА), но… сильно повышается риск атеросклероза. Это заболевание, характеризующееся постоянно усугубляющимся сужением кровеносных сосудов за счет холестериновых бляшек, повышает риск ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта.
Бляшка начинает образовываться не сама по себе, а как попытка устранить повреждение в стенке сосуда при воспалении, а причин для которого может быть много.
Вариант Е4/Е4 (1,2 %) – очень неблагоприятный, так как в 10–20 раз повышает риск БА, поскольку нарушается транспорт липидов в мозг, мозг не получает адекватного питания. В большей степени риски повышаются при передаче генетической информации от матери к дочери, в меньшей – сыну.
Вариант Е3/Е4 (21 %) – риск БА повышается в 3–10 раз.
Вариант Е2/Е4 – немного снижен риск БА, но сильно повышен риск атеросклероза.
Вариант Е2/Е3 – немного повышен риск атеросклероза.
Рис. 19. Генотип и риски болезни Альцгеймера. Больше всего повышены риски при генотипе АроЕ 4/4, меньше – 3/3
4.2. Коррекция полиморфизмов АроЕ при помощи питания и нутрицевтиков
Вариант Е2/Е2, Е2/Е3, Е2/Е4
Необходимо исключить из рациона: при рисках атеросклероза крайне важно «зачистить» в своем рационе простые сахара: белый и коричневый сахар, глюкозу, фруктозу, мед, другие простые углеводы (выпечку, хлеб из белой муки, которые быстро становятся простыми углеводами, алкоголь. Фруктоза особенно критична, так как именно из нее печень формирует ЛПНП – липопротеины низкой плотности, которые и становятся основой атеросклеротической бляшки.
«А с чем я борщ буду есть?» – справедливо возопит любитель хлеба. Есть хлебцы из проростков или лепешки из псиллиума и кассавы. Или цельнозерновой хлеб из зеленой гречки, собственноручно выпеченный в хлебопечке. Да и для тех, кто не пекарь, свежий хрустящий капустный лист (с укропом внутри), свернутый в трубочку, поможет имитировать поедание хлеба, который уж давно «не всему голова». Разрыхлители, покраска белой муки в черную, рафинирование муки, дрожжи, провоцирующие рост дрожжевых грибков, – хлеб давно перестал быть Хлебом, спасающим жизни. Он превратился в сомнительный продукт, повышающий риски многих хронических заболеваний.
Минимизируйте сухофрукты, сладкие фрукты, ягоды, растущие на деревьях. Снижайте количество омега-6 ПНЖК (особенно рафинированные подсолнечные, кукурузные, соевые, сафлоровые, хлопковые масла). Кстати, омеги-6 полно и в жирных животных продуктах – чем коров и свиней кормят? Кукурузой, а она содержит много омега-6 ПНЖК.
Ограничьте соль (до 2,5–5 г в день) и сведите к минимуму алкоголь.
Жесткость рекомендаций по исключению продуктов – самые серьезные касаются варианта Е2/Е2. Для вариантов Е2/Е3 и Е2/Е4 возможны некоторые послабления – можно чуть больше ягод и фруктов.
Рекомендовано
Мясные продукты, в том числе жирные, употреблять немного и обязательно с 700–1300 г некрахмалистых овощей, ягод, несладких фруктов (фрукты и ягоды – не более 300 г) в день. Мясо животных травяного откорма – баранов, например, мирно поедающих траву, подойдет больше всего, как и птица на вольных кормах. Не забывайте про нутрию. Рыба мелкая холодных морей приветствуется, 2–3 раза в неделю.
По количеству насыщенных животных жиров: смотреть ген FADP2 (информация ниже), крайне неблагоприятный его вариант АА требует сокращения насыщенных животных жиров до минимума. В данном случае необходимо использовать нежирное мясо (грудка курица, индейки, мясо кролика).
Добавить в рацион мононенасыщенные жиры (оливковое масло, авокадо).
Крахмалистые овощи (картофель), макароны, рис лучше употреблять аль денте (недоварили и охладили). Такой крахмал станет резистентным (устойчивым к перевариванию), не превратится, в отличие от горячего картофельного пюре, в простые сахара. Далее резистентный крахмал пойдет в толстый кишечник, где им полакомятся наши дружественные микроорганизмы.
Необходим акцент на продуктах, содержащих омегу-3, которая разрушает триглицериды и повышает способность отправлять липиды в печень, где они благополучно пройдут все. Растительные источники – льняное семя. Рыба (вареная, тушеная, малосоленая, хе).
Суперфуды при атеросклерозе: смузи из красного грейпфрута, сок граната или гранатовые зерна, чеснок.
Особенности питания: дробное небольшими порциями (4–5 раз в день), не употреблять жареную или запеченную пищу, содержащую КПГ (конечные продукты гликирования), лучше варить, тушить пищу или употреблять свежей. При приготовлении пищи и для питья не используйте хлорированную воду, которая может убивать полезные микроорганизмы и повышать окисление жиров, что создает опасность для артерий.
Про яйца. Много исследований было посвящено тому, сколько же яиц в неделю можно употреблять? Пришли к выводу, что 7 в неделю – хорошо (не повышает риски атеросклероза, если нет пищевой чувствительности к яйцам и нет сахарного диабета 2-го типа). Если присутствуют сразу два диагноза – атеросклероз и СД 2-го типа, то 1 яйцо в неделю не повредит, а больше – будет повышать кардиориски.
Уместны все меры, которые могут снизить воспаление:
• исключение пищевой аллергии, повышенной чувствительности и непереносимости (рекомендуем тест ImmunoHealth, копрограмму, анализ IgE и др. в качестве диагностики);
• нормализация микробиоты кишечника, восстановление функции ЖКТ (программа 5R);
• санация ротовой полости и носовых ходов на предмет распространенных инфекций;
• нормализация веса (уменьшение висцерального жира).
Образ жизни: разумные физнагрузки, гигиена сна, длительность сна 7–8 часов, правило сна «засыпаем сегодня, просыпаемся завтра».
Нутрицевтики (дозировки и продолжительность БАД назначает врач-нутрициолог, врач функциональной медицины): омега-3, RedOmega (из красного дрожжевого риса), ниацин, не вызывающий покраснения, витамин Е (с осторожностью), магний, витамины группы В (комплекс), лецитин, холин, масло виноградной косточки, масло гранатовых косточек, дигидрокверцетин, надосадочная жидкость (из пробиотиков).
Вариант Е3/Е3
Подойдет сбалансированная по БЖУ диета, без метаний в сторону – только обезжиренных или исключительно высокожировых продуктов.
Если человек с таким безобидным генотипом будет питаться фастфудом или другими продуктами, повышающими воспаление, то диагноз «атеросклероз» и еще более звучный «болезнь Альцгеймера» также может подкрасться незаметно. Только он уже не из-за генетики будет, а из-за образа жизни и питания, можно сказать, что и из-за эпигенетики. Дрянная «мусорная» еда включит гены, которые повысят воспаление, в том числе в сосудах и в мозге. Вот она, «черная метка» эпигенетики… Так что расслабляться не стоит в современном мире – воспаление готово «просочиться» в организм откуда ни возьмись, ему «дай палец, оно ВСЕ, по самое #немогу, отгрызет».
Варианты Е4/Е4, Е3/Е4
Необходимо исключить из рациона:
• трансжиры – те жиры, которые непосредственно будут нарушать работу мозга. Помним: мозг в основном состоит из жиров, для него их качество критически важно. Трансжиры – молекулы-уроды – могут встраиваться в мембраны клеток мозга, напрочь меняя их работу. Трансжиры повышают воспаление в организме, в том числе и в мозге;
• простые сахара, фруктозу;
• продукты, которые могут содержать токсины;
• а также вечером не употреблять даже источники сложных углеводов (зерновые, в том числе цельнозерновые и безглютеновые), крахмалистых углеводов (картофель), бобовые, молочные продукты. Углеводы на ужин будут мешать детоксикации и выведению амилоидов и других «плохих» белков из мозга.
Дэйл Бредесен в своей книге «Нестареющий мозг» (2019) обсуждает множество причин, которые могут приводить к БА, и выделяет 3 типа болезни:
1-й – воспалительный. Основные лабораторные показатели – увеличение концентрации СРБ (С-реактивного белка) ультрачувствительного, интерлейкина-6 (IL-6), ФНО (фактора некроза опухоли); инсулинорезистентность; снижение альбумин-глобулинового коэффициента (альбумин – белок «мусорщик», очищающий кровь от амилоида и токсинов), в норме должно быть не менее 1,8 (лучше более 4,5).
2-й – атрофический. Преобладают дефициты витаминов и микроэлементов, нарушается количество гормонов, повышается уровень гомоцистеина. Инсулинорезистентность или низкий инсулин.
3-й – токсический (чаще у носителей аллели АроЕ3). На МРТ (магнито-резонансная томография) выявляется уменьшение гиппокампа и других отделов мозга. Высокий уровень меди и низкий уровень цинка (в норме их уровни должны быть равны примерно 100 мкг/дл и соотношение медь/цинк=1). Низкий кортизол, высокий Т3 реверсивный, низкий Т3 свободный, прегненолон, эстрадиол, тестостерон и другие гормональные отклонения. Высокое содержание в крови токсичных веществ (ртуть, микотоксины). Рекомендуется удаление олово-ртутных зубных пломб (хотя роль их в возникновении БА оспаривается, думаем, что в основном – врачами-стоматологами, которые их ставят).
Бредесен приводит принципы защиты мозга при БА, где он предлагает специфическую, адаптированную кетодиету (кетофлекс 12/3), где в основном в рационе используются некрахмалистые овощи, зелень, немного белка животного и рыбного, отказ от глютенсодержащих и молочных продуктов, употребление полезных растительных жиров, таких как оливковое масло (насыщенные – МСТ не рекомендуются). Перерыв между ужином и завтраком не менее 12 часов, 3 часа – обязательный перерыв перед засыпанием (после 8 вечера не употреблять пищу. – Прим. авторов).
Рекомендовано: омега-3 ПНЖК, фитонутриенты (в окрашенных ягодах, овощах, зеленом чае), органические продукты и мясо, птица, рыба жирная мелкая холодных морей.
Еще хотелось бы сказать несколько слов о дисбеталипопротеинемии – редкой семейной дислипидемии, которая характеризуется примерно одинаково повышенным уровнем холестерина и триглицеридов в сыворотке крови вследствие накопления остаточных липопротеинов при генотипе АроЕ2/Е2.
Внимание! Насыщенные жиры для некоторых генотипов.
И хотя жиры в основном были реабилитированы после чудовищного предания анафеме на протяжении 60 лет, с ними не все так просто.
Ученые обнаружили, что у людей, которые имеют один вариант АроЕ2, в 2,2 раза, а для АроЕ4 в 1,6 раз, повышен риск развития инфаркта миокарда, если их питание было связано с одновременным высоким потреблением насыщенных жиров. Это диетическое вмешательство потенциально активирует эти гены и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
На основании этих знаний рекомендация для лиц с АроЕ2/Е2 – ограничить потребление насыщенных жиров до менее чем 12 г/сутки для профилактики дисбеталипопротеинемии и инфарктов миокарда.
Примерно такие и прочие осложнения, связанные с повышенным употреблением насыщенных жиром, существуют для гена аполипопротеина А2 (АроА2). Количество насыщенных жиров, необходимых для предотвращения дислипидемии у людей с СД 2-го типа (люди с генотипом CC в rs5082 имеют повышенный риск дислипидемии), должно быть меньше 10 %.
В последнее время стали крайне популярными кетогенные диеты, которые допускают в рационе до 75–85 % жира в рационе. Аргументация последователей кетодиеты следующая: перестройка метаболизма организма, его митохондриальной функции за счет высокого количества жиров и полного сокращения простых углеводов приводит к снижению воспаления. А воспаление, как известно, является ключевым фактором развития многих хронических заболеваний цивилизации. Также приводится аргумент, что наши далекие предки в период холодов не ели растения, а питались лишь жирным мясом (вспоминается мамонт на рисунке в большой книге из детства). На современном языке это означает, что они находились в диетическом кетозе. И все было идеально по кето: и воспаление уменьшается, и аппетит чрезмерный отсутствует, и вес можно снизить легче, чем просто считая калории и контролируя БЖУ, если бы не генетика. Впрочем, самые интенсивные последователи кетодиеты, среди которых есть и врачи, говорят, что генетика здесь не причем. «Мне помогло, поможет и вам!» – это их основной аргумент.
Мы не будем настаивать, что для кого-то этот стиль питания может быть полезным. Он показал неплохие результаты в лечении эпилепсии, некоторых видов рака (например, глиом).
Опубликованный в 2018 году метаанализ 16 исследований, изучающих эффективность применения кетодиеты у взрослых пациентов с устойчивой к лекарствам эпилепсией, показал, что у 13 % пациентов наблюдалось полное прекращение приступов, уменьшение числа приступов более чем на 50 % – у 53 % от общего числа пациентов – уменьшение числа приступов более чем на 50 % и у 27 % взрослых пациентов – снижение частоты приступов менее чем на 50 %. Полученные результаты позволяют рассматривать кетодиету как многообещающий метод терапии лекарственно устойчивой эпилепсии у взрослых пациентов.
В нашей практике при работе с пациентами, имеющими лишний вес, мы имели успешный пример применения модифицированной кетодиеты (кетомито) у пациентки 60 лет с эпилепсией, что позволило ей сбросить 26 кг и не получить ни одного приступа (уже в течение 2,5 лет). Безусловно, применялась не только модифицированная кетодиета, но и нутрициологическая поддержка и другие технологии функциональной медицины (антистресс, нормализация сна, физнагрузок и т. д.).
Посмотрите, как «человеческим» языком (без цифровых и буквенных обозначений генов) выглядело заключение по генетическому тесту этой пациентки: «ожирение – нарушение жирового обмена (высокая скорость усвоения жирных кислот, высокая скорость роста жировой ткани), непереносимость лактозы (молочные продукты), алкоголизм, повышенная чувствительность к горькому вкусу, повышенный риск гипертонической болезни из-за повышенного употребления соли, низкая скорость процессов детоксикации ксенобиотиков, повышенный риск болезни Альцгеймера (в 3,5 раза) и других неврологических нарушений, средний риск сердечно-сосудистых заболеваний, предрасположенность к незначительному снижению уровня «хорошего» холестерина, повышению уровня «плохого» холестерина, сниженное чувство насыщения и подавления чувства голода, импульсивное переедание, сниженное усвоение витамина B12, повышены риски анемии и неврологических нарушений, низкая скорость синтеза витамина А, повышен риск заболеваний зрения, кожи и слизистых, снижена скорость детоксикации активных форм кислорода, повышены риски окислительного стресса, заболеваний воспалительного характера, средний показатель развития скоростных способностей, низкий показатель набора мышечной массы, высокий показатель развития выносливости».
Также приведем краткую выдержку из общих назначений по питанию (детальный рацион – по продуктам питания пациентка формировала по анализу на пищевую чувствительность (тест ImmunoHealth, коридор калорийности для снижения веса в ее случае был 1400–1600 ккал).
«Суточный рацион на 1 месяц – 75 % жиров от суточной калорийности, в основном авокадо, оливковое масло, масло авокадо, тыквеол, амаранта, свежее льняное масло, кокосовый жир, кокосовые сливки, МСТ; орехи и семена (пекан, макадамия; белки 15 % – примерно 250 г суммарно отварного постного мяса, птицы, жирной рыбы, морепродуктов (см. анализ ImmunoHealth – из разрешенного (зеленого) списка) насыщенные жиры – сало, животные жиры минимизировать – до 3–5 %; 10 % углеводы, клетчатка – овощи зеленые листовые, капуста, ягоды (не более 150 г в день малины, смородины, клюквы на выбор).
Ее генотип – АроЕ3/Е4. Надеемся, вы уже начинаете многое понимать в генетике и эпигенетике…
Но при кетодиете, в составе продуктов которой будет много именно насыщенных жиров, у людей с генотипами АроЕ2/Е2, АроЕ4/Е4, АроА2 будут увеличены риски сердечного приступа.
Если вы специалист в области диетологии, нутрициологии и хотите глубже понять принципы назначения индивидуального питания по результатам генетического теста, то мы создали курс «Нутригенетика и практическая эпигенетика питания», информацию о котором можно посмотреть на сайте: www.nutri-epigenetic.ru.