Суть заболевания предельно проста: холера убивает обезвоживанием. Она воздействует на кишечный тракт, не разрушая его, а переводя в режим постоянной работы и заставляя выводить жидкость из организма, пока она не закончится.
Однако если человеку удастся сохранить водный баланс, инфекция пройдет через несколько дней. Это стало одной из самых сложных задач в истории человечества. Наши знания о работе тела проверялись столетиями ужасных эпидемий. И только благодаря исследованиям, позволившим понять механизм холеры, «электролит» стал модным словом среди людей, увлекающимся фитнесом. Исследование холеры послужило причиной того, что производитель напитка Gatorade может приводить научные обоснования, добавляя сахар и соль в свою продукцию. Даже если вам всего лишь хочется узнать, что лучше пить во время занятий по бикрам-йоге или кроссфиту, имеет смысл начать с холеры.
Эта болезнь стала четким водоразделом. По одну сторону линии – страны мира, где есть чистая вода, где холерой давно никто не болеет, где ее упоминание обычно является отсылкой на компьютерную игру 1971 г. The Oregon Trail («Орегонская тропа»). По другую сторону – страны, где чистая вода в дефиците, где холера затрагивает миллионы людей каждый год, где человек легко может заразиться и обезвоживание наступит так быстро, что уже через несколько часов глаза впадут, а кожа сморщится – симптом, в патриархальных медицинских текстах называемый «пальцами прачки». Без должного лечения половина инфицированных умрет за несколько часов или дней{104}. Во время геноцида 1994 г. в одном из лагерей беженцев в Руанде смертность от холеры достигла 48 % – более 12 000 руандийских хуту умерли от обезвоживания. Почти всех можно было бы спасти с помощью надлежащей оральной гидратации.
Во время бедствий на Гаити, Филиппинах и в Непале Долхун был в числе первых прибывших на место катастрофы. По его опыту обезвоженные пациенты лишь приближают свою смерть, когда пьют чистую воду. Пить Gatorade тоже не выход. «Врачей, которые борются с [клиническим] обезвоживанием, используя Gatorade, следует наказывать за преступную халатность, – горячится он. – Поняли? Преступную!»
Сьюзан Йерджин предостерегает спортсменов, которым жарким летом в Южной Каролине грозит тепловой удар, что передозировка спортивным напитком Gatorade – это так же опасно, как и передозировка водой. Содержание натрия в Gatorade слишком низкое, поэтому «даже если хлестать этот напиток, вы по-прежнему будете подвержены риску гипонатриемии».
Развитие транспорта и глобальной торговли позволили древней болезни из дельты Ганга вырваться с индийского субконтинента и распространиться по всему миру. За последние две сотни лет холера убила десятки миллионов людей. Никто не знал причину ее возникновения, пока в начале 1850-х гг. в Лондоне не началась пандемия холеры. Тогда доктор по имени Джек Сноу начал отслеживать, где умирали его пациенты и где они брали воду. Сопоставив данные, Сноу пришел к выводу, что инфекция передается через воду. Теория микробов в ту эпоху еще только набирала обороты, поэтому его утверждение о том, что в эпидемии повинна бактерия, встретило сопротивление со стороны научного сообщества.
Три десятилетия спустя правота Сноу была доказана, когда микробиолог Роберт Кох, только что открывший бактерии, вызывающие сибирскую язву и туберкулез, стоявший на грани открытия бактерий гонореи и сифилиса, идентифицировал бактерию Vibrio cholerae. Кислая среда желудка наравне со слизистой оболочкой кишечника защищают нас, убивая большинство болезнетворных бактерий. Но у V. cholerae развился гигантский хвостообразный жгутик, благодаря которому он может двигаться и вступать в контакт с энтероцитами – клетками, выстилающими кишечник. В результате высвобождается токсин, заставляющий организм избавляться от воды и натрия со скоростью до двух литров в час, вызывая непрекращающуюся диарею. Раньше пациентам приходилось лежать на спине на кроватях с прорезанными в них отверстиями и подставленными под них ведрами{105}. Лечение состояло в том, чтобы восстанавливать водный баланс больного и ждать. В случае неправильного лечения больной умирал…
Открытие в 1920-х гг. внутривенной инфузии стало большим прорывом в лечении холеры. Физраствор по вкусу напоминает кровь – менее соленый, чем океанская вода, но пить вам бы его не захотелось. Концентрации натрия в нем соответствует нормальному уровню натрия в крови. Как сказал Долхун: «Физраствор – это, по существу, механизм доставки соли».
Но процесс введения чего-либо в вены человека должен проходить без спешки. Процесс требует калькуляции, стерильных помещений и шприцев, а также обученного персонала. Во многих местах, охваченных холерой, соблюсти все эти условия было просто невозможно. Поэтому в 1982 г. холера по-прежнему являлась основной причиной инфекционной диареи, ежегодно уносившей жизни около 5 000 000 детей в возрасте до пяти лет.
Десять лет спустя это число сократилось до 3 000 000. К июлю 2012 г., по оценкам ВОЗ, холера убила всего 120 000 человек. Так что же привело к огромному сокращению смертности от холеры всего за три десятилетия?
«Волшебной серебряной пулей», по словам Джошуа Раксина из Колумбийского университета, стала пероральная регидратационная терапия{106}. Попросту питье. Но что же пили больные? Очевидно, не простую воду и не спортивные напитки. Так что же?
Первоначальные попытки лечить людей от холеры, давая им чистую воду, только ускоряли их смерть, поскольку концентрация натрия в крови стремительно снижалась (как это произошло с тем ирландцем). Так мы узнали, что ключевые составляющие водного баланса – это уровень концентрации сахара и электролитов. Сохранение их в равновесии зависит от диффузии – физического принципа, благодаря которому, когда вы смешиваете концентрированный раствор и воду, в результате вы получаете разбавленный раствор. Вылейте чашку кофе в бокал вина, и в результате получится кофейное вино. (Без диффузии это был бы просто кусок кофе, плавающий в стакане вина. Представить такое очень трудно.)
«Все стараются выпить как можно больше электролитов, а это большая ошибка, – сказал мне Вильям Гриноф (William Greenough), профессор медицины в Университете Джонса Хопкинса. Если вы вливаете концентрированный раствор электролитов в кишечник, механизм диффузии направит туда всю воду из организма, пока концентрация не станет ниже. Гриноф особо подчеркнул, что диффузия происходит потому, что кишечник – это «дырявая, протекающая мембрана». Влить чашку кофе в желудок – все равно что добавить его в бокал вина. Компоненты будут уравновешиваться, двигаясь по стенке кишечника в обоих направлениях.
Именно таким образом «спортивные напитки» нас обезвоживают. В нормальных условиях внутри клеток тела имеется низкая концентрация растворенных в воде соли и сахара. Когда мы пьем что-то с более высокой концентрацией, диффузия вытягивает воду из этих клеток в кишечник, чтобы выровнять концентрацию. Получается, что в организм попадает некая жидкость, но при этом она вытягивает из нас воду.
Ключ к механизму гидратации был найден 50 лет назад в результате, казалось бы, простого открытия. Экспериментируя с кишечником морской свинки, в 1958 г. канадские физиологи обнаружили, что глюкоза не может пройти сквозь мембрану кишечника сама по себе{107}. Ей приходится путешествовать в паре с натрием. Это побудило другого физиолога, американца Роберта Крэйна, заняться определением принципа работы этого механизма: он нашел ряд крошечных ворот в клетках кишечника, через которые происходит транспортировка натрия и глюкозы в обоих направлениях. Открытие Крэйна произвело революцию в науке о сохранении водного баланса. В колонке редактора в журнале The Lancet 1978 г. выпуска его назвали «возможно, самым важным медицинским достижением в этом столетии».
Хрестоматийные истории многих медицинских открытий часто описывают интеллектуалов-филантропов (обычно именно мужчин), изволивших поделиться своей удивительной находкой со страждущими в менее развитых странах. Этих ученых сразу записывают в герои. Подобные рассказы о спасителях имеют тенденцию ошибочно предполагать, что большая часть мира нуждается в спасении белыми людьми. Даже если помощь действительно необходима, причина страданий обычно умалчивается или игнорируется. Например, почему в нашем случае так много людей погибало от обезвоживания?
Почему так много людей умирают от обезвоживания?
При подписании Парижского мирного договора в конце Испано-американской войны в 1898 г. Соединенные Штаты купили у Испании право владения Филиппинами за $20 000 000. С филиппинцами никто не посоветовался, хотя еще в начале того же года они провозгласили независимость.
Всего за несколько месяцев до подписания этого договора филиппинские революционеры сражались вместе с американской армией по одну сторону баррикад, по-видимому полагая, что американцы помогут им изгнать испанцев и станут их освободителями. Филиппинское сопротивление привело к освобождению Манилы в августе. Поэтому когда к городу подошли американские войска с целью изгнать повстанцев, они были немало удивлены. Вечером 4 февраля 1899 г. двое американских часовых в Маниле обстреляли филиппинца, и противостояние переросло в битву за Манилу.
На следующий день военный губернатор Филиппин генерал Элвелл Отис объявил, что дипломатия неуместна и сражение должно продолжаться «до сурового конца». Целых четыре года американцы вели войну против народа Филиппин. Мирных жителей вынудили стать беженцами и существовать в ужасающих условиях. Как и ожидалось, вспыхнула холера, в результате которой погибло около 200 000 человек – число, превысившее количество павших в бою. Историк Дэвид Силби описывает годы войны, рисуя апокалиптическую картину: страну «поглотили варварство и хаос», кульминацией которых стала эпидемия холеры, сопровождавшаяся нашествием саранчи