{161}. После этого пациентам больше не требовался прием медикаментов. Новость разлетелась по всему свету.
Практика была настолько успешной для лечения других аритмий, что врачи легко поверили: она сработает и против этого недуга, получающего все большее распространение. Практически сразу по всему миру начали сжигать сердца пациентам с фибрилляцией предсердий.
Среди них был американский электрофизиолог Джон Мандрола. Сегодня он имеет практику в Луисвилле, штат Кентукки, куда он переехал, оставив работу руководителя центра аритмии в Ветеранской больнице в Индианаполисе. Кентукки, как и Индиана, один из наименее здоровых штатов, с самым высоким процентом ожирения. (Когда я проходил практику в Ветеранской больнице Индианаполиса в 2008 г., в лобби стоял автомат по продаже сигарет.)
Мандрола оседлал волну и в 2004 г. тоже начал делать абляции пациентам с мерцательной аритмией. Не прошло и десяти лет, как в его клинике на 500 коек в Луисвилле половина процедур стала проводиться исключительно таким пациентам. Один из пациентов Мандролы жаловался, что за операцию, занявшую полтора часа (плюс одна ночь в больнице под наблюдением), получил счет на $100 000.
Страховые компании обычно урегулируют счет с больницей и договариваются о значительно меньших суммах. Однако если у вас нет страховки, напомнил мне Мандрола, переговоры придется вести самому.
Во многих больницах для проведения процедуры уже открылись новые операционные, разумное капиталовложение для любого руководителя. Компания Biosense Webster, ведущий производитель абляционных катетеров – подсчитала, что в ближайшие пять лет количество манипуляций удвоится. По прогнозам, из почти 400 000 процедур, которые проведут в 2020 г., две трети будут терапией фибрилляции предсердий.
В профессии, где на разговоры о деньгах наложено табу, высокие цены считаются нормой. Можно ли определить цену одного дополнительного дня жизни – вопрос философский. Но этот случай является образцовым, потому что даже при такой высокой стоимости операции становится очевидно, что абляция не является панацеей от мерцательной аритмии. Кардиологи десятилетиями борются с фибрилляцией предсердий, применяя абляцию, но почему-то все больше пациентов умирает от этого недуга.
Влиятельный кардиолог Санджай Каул, директор Центра сердечного ритма (Heart Rhythm Center) в медицинском Центре Седарс-Синай в Лос-Анджелесе, разделяет скептицизм Мандролы: «Показатели эффективности процедуры были завышены. На данный момент нет достаточных доказательств того, что абляция уменьшает тяжесть течения заболевания или смертность от него».
Хотя некоторые пациенты действительно сообщают, что после процедуры чувствуют себя лучше и количество эпизодов фибрилляции предсердий уменьшилось, но никому еще не удалось доказать, что абляции действительно уменьшают вероятность инсульта или сердечной недостаточности{162}. Скорее наоборот: в 2015 г. кардиологи из Университета Иллинойса обнаружили, что сама процедура вызывает острую сердечную недостаточность примерно у четверти пациентов, почти половину из которых пришлось госпитализировать в течение недели после проведения процедуры{163}. По выражению Мандролы, «это не пустяки».
В отличие от классических простых абляций, которые проводят пациентам с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта и другими видами аритмий, пациенту с фибрилляцией предсердий часто требуется сделать более 50 «ожогов». При обычной абляции нужно найти отклоняющийся токопроводящий путь и вывести его из строя. Однако при мерцательной аритмии выявить этот путь можно лишь у очень небольшого процента людей. Создается впечатление, что сигналы поступают со всех сторон. Поэтому электрофизиологу приходится делать обоснованные предположения о том, какую часть тканей нужно разрушить.
«Последние десять лет врачи ищут ту самую мишень в сердце, попав в которую можно решить проблему фибрилляции предсердий», – сказал мне Мандрола, только чтобы услышать мое отчаянное: «Почему же ничего не работает?»
Начиная с 2014 г. и Мандрола, и Каул стали проводить все меньше процедур. Однако абляция по-прежнему востребована – не только потому, что в ней заинтересованы врачи, пациенты и больницы, но также и те, кто производит медицинские устройства. Электромагнитные катетеры стоят десятки тысяч долларов. Мандрола считает, что рано или поздно люди одумаются: «Когда политики соотнесут затраты и риски с сомнительными преимуществами процедуры, им придется признать, что пора это прекратить».
В клинике Мейо в Рочестере, штат Миннесота, кардиолог Дуглас Пекер решил добиться ясности в вопросе, должны ли вообще выполняться эти процедуры. Он возглавляет международное исследование, в котором участвуют тысячи пациентов с фибрилляцией предсердий. Оно носит название CABANA (аббревиатура фразы «катетерная абляция против антиаритмических препаратов»), и его цель – определить, снижает ли процедура вероятность инсульта и смертность. Эксперимент должен завершиться в 2018 г. В Европе сейчас идет еще один похожий эксперимент{164}.
Данная тема – символ ошибок в американской системе здравоохранения не только из-за стоимости процедуры и сопряженных с ней рисков, но и потому, что исследователям удалось найти доказанный способ предотвращения и лечения фибрилляции предсердий, который продлевает и улучшает жизнь, однако несколько больниц решили его применить.
В Королевском госпитале Аделаиды в Австралии кардиолог Праш Сандерс также понимал, что топчется на одном месте. После нескольких лет работы в качестве директора Центра нарушений сердечных ритмов Университета Аделаиды (University of Adelaide’s Centre for Heart Rhythm Disorders) он не смог добиться заметного успеха в борьбе с мерцательной аритмией. Как и многие другие, Сандерс предположил, что найти тот самый неисправный электропроводящий путь так сложно, поскольку в большинстве случаев сигналы поступают из разных мест и в разное время. А значит, фибрилляция предсердий – это не просто аритмия, но также симптом глобальных нарушений, из-за которых в предсердии возникают беспорядочные электрические токи. Болезнь предсердий, в свою очередь, обычно является показателем системного расстройства всего организма.
Сандерс обучался во Франции под руководством Мишеля Хейсагерра, первопроходца в области применения абляции при фибрилляции предсердий. Поэтому тот факт, что он встал во главе борьбы с этим методом, удивляет. Сандерс предложил перестать поджаривать сердца людей – а давайте увеличим количество ожогов от пятидесяти до ста? – и вместо этого повернуть часы вспять – до того момента, когда у человека возникла мерцательная аритмия. Вот его доводы: почти никто моложе 30 лет не страдает этим недугом. Если вы уменьшите степень воздействия факторов, из-за которых предсердия начали вырабатывать неправильные электрические импульсы – например инфильтрацию жиром, – тогда здоровье сердца может восстановиться само по себе.
Команда Сандерса в Австралии приступила к проверке этой теории, взяв стадо овец и откормив их до той степени, что называется ожирением. Корреляция между ожирением и фибрилляцией предсердий уже давно доказана как у людей, так и у овец. Поэтому, как и ожидалось, у многих из подопытных овец начались соответствующие нарушения. Самый значительный вывод эксперимента заключался в том, что когда овцам позволили потерять вес, их сердца исцелялись сами по себе, и фибрилляция исчезла.
Воодушевленный результатом, Сандерс решил продолжить опыт на людях. Намеренно доводить людей до ожирения неэтично, но, к счастью для науки, желающих пройти процедуру абляции в Австралии довольно много, поэтому лист ожидания длинный. Сандерс пригласил пациентов с диагнозом «фибрилляция предсердий» (многие из них страдали ожирением) участвовать в интенсивной программе под руководством терапевтов, которые должны были помочь им урегулировать факторы риска, включающие не только ожирение, но и употребление алкоголя и табака, а также отказ от физической активности и нарушения сна. Результаты этого контролируемого клинического исследования были опубликованы в Journal of the American Medical Association{165}. Они наглядно показали, что симптомы фибрилляции предсердий резко сократились у пациентов, принявших участие в испытании.
Мандрола вспоминает, что присутствовал на презентации результатов исследования, которая проходила в небольшой, почти пустой комнате на конференции. Он был потрясен и решил, что стал свидетелем «возможно, самого важного кардиологического открытия десятилетия». Самое большое впечатление на него произвели ультразвуковые изображения предсердий испытуемых, где было ясно видно, что их сердца самостоятельно перестроились и стали выглядеть гораздо здоровее. Когда Мандрола вернулся в Кентукки, он написал в своем блоге, что это исследование «должно изменить подход к терапии в целом».
Но в топ новостей результаты исследования не попали. Чуть большего внимания Сандерс удостоился, когда в 2015 г. доказал, что пациенты, прошедшие процедуру абляции и изменившие образ жизни на более здоровый, увеличили вероятность навсегда излечиться от мерцательной аритмии в 6 раз{166}.
Идея о том, что фибрилляция предсердий – не очередной подвид аритмии, а симптом глобальных нарушений в работе сердца, обретает смысл, если оглянуться назад. Мерцательная аритмия тесно связана не только с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и с такими различными заболеваниями, как эмфизема, диабет, алкоголизм, гипертиреоз, и аутоиммунными расстройствами, включая саркоидоз. Во время медицинской стажировки в Бостоне случалось, что мой пейджер начинал пищать посреди ночи, оповещая меня об эпизодах фибрилляции предсердий у людей с практически любым диагнозом, из-за которого они очутились в больнице. И чем длиннее список недомоганий пациента, тем больше вероятность, что в нем будет значиться фибрилляция предсердий. Но мы по-прежнему считал