и ее обыкновенной аритмией, с которой нужно бороться с помощью медикаментов и абляции, в то время как требовалось сделать шаг назад и посмотреть на пациента в целом, на его образ жизни и окружение.
«Поразительно, что ответ был у нас под носом, – говорит Мандрола. – А мы все это время блуждали в потемках».
Основная проблема заключается в том, что врачи рассматривают мерцательную аритмию как самостоятельное заболевание, но это скорее симптом. Получается, что процедура абляции – все равно что лейкопластырь стоимостью $100 000, которым пытаются вылечить гангренозную инфекцию, когда всего-то и нужно потерять 40 килограммов или бросить курить и пить. Но вся система здравоохранения построена так, что больницы и врачи получают деньги в зависимости от того, сколько лейкопластырей им удалось наклеить.
Если окажется, что это очередная дорогостоящая затея, которая, несмотря на изначальные благие намерения, поставила под угрозу здоровье людей и отвлекла человечество от решения более насущных проблем, то подобное произойдет уже не в первый раз. Возьмите хотя бы историю с утолщенным сердцем. Состояние, известное как гипертрофическая кардиомиопатия, возникает, когда сердечная мышца становится слишком большой, что создает нарастание давления внутри камер. В 1990-х гг. врачи начали лечить это нарушение путем имплантации кардиостимуляторов. Согласно первым поступившим результатам, подобное решение позволяло уменьшить давление. Поэтому метод тут же взяли на вооружение. А он, кстати, представлял собой следующие манипуляции: под кожей на грудной клетке размещали металлическое устройство и прокладывали провода прямо в сердечную мышцу, переориентируя естественный механизм кардиостимуляции сердца.
Однако в 1997 г. врачи в клинике Мейо обнаружили, что у некоторых пациентов «симптомы не только не пропали, но даже ухудшились», и предложили провести более обширные исследования, прежде чем начать широко применять подобную терапию{167}. Тем не менее при поддержке производителя кардиостимуляторов компании Medtronic операция стала набирать популярность. Лишь спустя годы, когда исследования показали, что только небольшая группа людей с этим синдромом положительно реагирует на терапию кардиостимуляторами, ее применение сократилось.
То же самое произошло недавно с процедурой, предназначенной для лечения повышенного кровяного давления. В 2012 г. не кто иной, как доктор Мехмет Оз, обрадовал аудиторию новостью о лечении, которое «все изменит». Это была новая процедура, способная помочь снизить кровяное давление. К этому моменту она уже успела набрать популярность, поскольку первые отчеты показали, что в некотором количестве случаев она была столь же эффективна, как и медицинские препараты{168}.
Самая идея о том, что люди могут извлечь пользу из процедуры, которая с помощью микроволн производит абляцию нерва, идущего к почкам, была достаточно логичной. Почки поддерживают объем жидкости в организме, а увеличение объема в пределах фиксированного пространства увеличивает давление. Концепция, включающая уменьшение этого объема за счет нервов, возникла еще в 1940-х гг. Чтобы справиться с тяжелыми случаями повышенного артериального давления, хирурги вскрывали пациентов и рассекали чревные нервы (помимо прочего контролирующие почки). Это помогало снизить давление, но часто сопровождалось импотенцией, случайной потерей сознания и «затруднениями в ходьбе».
Риск считался оправданным, поскольку альтернатив не существовало, а высокое кровяное давление способно молниеносно убить человека. Даже если речь не идет о мгновенной смерти, то перспективы все равно безрадостные: каждый год высокое давление убивает 9 000 000 человек, вызывая инсульты, сердечные приступы и другие опасные для жизни состояния{169}. Только в США этот недуг затрагивает одну треть взрослого населения и обходится в $46 000 000 000{170}. В большинстве случаев беду можно предотвратить диетой, физической активностью и снижением уровня стресса. Но, как утверждал кардиолог Майкл Думас в журнале Lancet в 2009 г.: «Контроль над гипертонией остается неутешительно низким, поэтому необходимость в новых терапевтических стратегиях позволяет использовать интервенционные методы».
Компания Medtronic начала продавать систему почечной денервации Symplicity, и хирурги приступили к абляции почечных нервов. К 2014 г. эту процедуру проводили врачи из более чем 80 стран на четырех континентах{171}. В том же году журнал New England Journal of Medicine сообщил о результатах первого крупного испытания, обнаружившего, что процедура не влияет на снижение артериального давления. В том квартале компания Medtronic потеряла около $236 000 000{172}.
Существенным отличием в этот раз стал не только размер исследования, но и тот факт, что ученым удалось устранить эффект плацебо – трудная задача, когда речь идет о хирургическом вмешательстве. Ведь, как правило, если вы ложитесь на операцию, то вам о ней известно. Поэтому исследователям пришлось провести некоторым участникам эксперимента «ложную процедуру» – эквивалент таблетки-пустышки. Пациента везут в операционную, дают анастезию и делают надрез – все как при обычной процедуре абляции нервов. Но самого прижигания не происходит. Пятьсот тридцать человек согласились на участие в эксперименте, понимая, что для некоторых из них операция будет «ложной». (Сама по себе мысль о «ложной операции» заставляет многих поежиться. Все-таки это не то же самое, что принять сахарную пилюлю. Но это единственный способ провести исследование с учетом эффекта плацебо.) Шесть месяцев спустя после эксперимента давление всех участников имело те же показатели, что и раньше. Похоже, процедура не сработала.
Кардиолог Санджай Каул сказал, что он не удивится, если похожая история случится с абляцией, проводимой при мерцательной аритмии{173}. «Эпизоды фибрилляции возникают у пациентов и после операции», – сказал он мне, хотя иногда количество симптомов уменьшается, «что предполагает возможный эффект плацебо». Тем не менее исследования, включающего «ложные операции», пока никто не провел, поэтому мы пока не знаем, насколько баснословно дорогая процедура эффективней, чем вообще никакая процедура. В конечном итоге разбираться с этим придется страховым компаниям, ведь, по словам Каула, «пока расходы на процедуру покрываются страховкой, больницы будут продолжать считать ею источником дохода».
На примере этой специфической аритмии мы наблюдаем дилемму, характерную для современной системы здравоохранения. Это система, которая вознаграждает хирургическое вмешательство, исходя из степени сложности, но не целесообразности. Это система, которая не просто игнорирует концепцию поддержания здоровья, но всячески поощряет идею обратного. Даже если окажется, что абляция принесла пользу какой-то доле пациентов, как это можно соотнести с гигантскими затратами на ее проведение? Если бы те же ресурсы были потрачены на воплощение идей Сандерса о более здоровом образе жизни, сколько людей удалось бы спасти тогда?
«И кто проспонсирует такое испытание? Разве кто-то финансово заинтересован в том, чтобы люди были здоровы?» – написал мне в электронном сообщении Каул.
«Иногда врач начинает ощущать собственную бесполезность, – сказал мне Мандрола. – Давайте взглянем правде в глаза: в Америке это не сработает. Людям не нужен здоровый образ жизни, они хотят быстрых решений, а потеря веса – длительный процесс, эффект от которого наступает не сразу».
Тем не менее в сложившейся ситуации виновато не только стремление к мгновенному исцелению. Проблема также в том, что мы разработали систему здравоохранения, где специалисты делятся по принципу, какие органы и части тела они лечат. Однако чем дольше мы живем, тем чаще недуги, с которыми мы сталкиваемся, – это болезни не конкретного органа, а организма в целом. Мерцательная аритмия не является болезнью сердца, инсульт – заболеванием мозга, а синдром раздраженного кишечника – расстройством желудка. Не умея рассмотреть общую картину, проанализировав организм и популяцию в совокупности, мы терпим неудачу как профессионалы.
Раз мерцательная аритмия настолько распространена, у меня она тоже есть?
Когда Всемирная федерация сердца (World Heart Federation) обратила внимание на участившиеся случаи мерцательной аритмии и тот факт, что этот синдром удваивает риск преждевременной смерти, организация начала кампанию DIY pulse test («Проверь свой пульс»), пропагандирующую простой тест, который каждый может сделать самостоятельно, чтобы «выявить возможные отклонения в сердечном ритме»{174}. Это очень просто. Измерьте себе пульс и убедитесь, что он ровный и не превышает 100 ударов в минуту. Разумеется, большинство людей с диагнозом «мерцательная аритмия» испытывают симптомы не постоянно, а эпизодически. Поэтому, чтобы знать наверняка, вам придется все время измерять себе пульс, а это несовместимо с крепким психическим здоровьем. Но в свободное время почему бы и нет. Померяйте свой пульс, а потом померяйте его у друзей. Прикиньте, кто из вас скорей умрет. Превратите это в игру.
Почему нет лекарств от простуды?
«Обычная простуда» – это набор симптомов, которые могут быть вызваны самыми разными вирусами. Получается, что простуда – это множество отдельных заболеваний, на которые наша иммунная система реагирует, вызывая похожие друг на друга симптомы: насморк, кашель, усталость, иногда боль в горле. Мало того что нет лекарств, нет даже анализа, чтобы диагностировать простуду. Это куда важнее. Мы научились обнаруживать вирусы, распознавая их ДНК, и в недалеком будущем эта технология может выйти за пределы исследовательских лабораторий, попав в клиники и больницы. Массовая спектрометрия и все более качественное секвенирование ДНК могут прийти на замену бактериологическим исследованиям. Мы сумеем быстро и точно идентифицировать микробы и прицельно использовать антибиотики, которые будут убивать только вредные и только тогда, когда это действительно необходимо.