ко раздраженно и говорю, что она понятия не имеет («милое дитя», опять мой реактивный садизм), что это значит, купить дом или другую недвижимость, к тому же в ее возрасте, она же только получила свою первую настоящую работу после учебы. Только из-за того, что она разрывалась между тремя предложениями о работе. (Трое мужчин сражались за нее, и двоих из них она разочаровала, один из которых ее наставник, который годами поддерживал и защищал ее, в том числе и из-за ее колоссального истощения, и именно он отправил ее в терапию.) Тогда она говорит, что она все рассчитала и обдумала вместе с отцом, и они собираются купить квартиру вместе! Я реагирую несколько (слишком) возбужденно: «Ну, теперь ясно, это маниакальное слияние с отцом, тогда ей вообще больше никто на свете не нужен! (В этот момент я, к сожалению, не думаю о травматичном отыгрывании в родительском доме, когда она сидела на террасе с красным вином и сигаретой в очевидно сливающейся идентификации с отцом.) Она отвечает: «Вы так говорите, как будто я уже была у нотариуса, но это не так, и я пришла в итоге к тому, чтобы не покупать квартиру вместе с отцом!» Это уже третий раз, когда внезапно возникают разрушительные силы, атакующие отношения, когда Натали оказывается в экзистенциально переживаемой с обеих сторон борьбе за власть в терапевтических отношениях, борьбе за самоутверждение, полной агрессивных эмоций как в переносе, так и в контрпереносе. Перед последними летними каникулами, когда я озабоченно (как в реальности, так и в контрпереносе! ) вынужден был задуматься, не следует ли ей лечь в клинику, я встретил агрессивный отказ, ей было проще бросить терапию, чем сделать это, она чувствовала, что я предал ее, хочу распрощаться с ней, нарушил свое обещание! В этой ситуации актуализировался материнский перенос, где мать переживалась как запрещающая, интрузивная и властная. К счастью, этот конфликт вылился в компромиссное решение регулярно обследоваться и консультироваться у семейного врача. Следующая ситуация недопонимания возникла из-за времени отпуска, и тогда тоже обе стороны отреагировали очень агрессивно. Моя настойчивость, питаемая агрессивной злобой (я чувствовал себя преданным, в свою очередь), что все идет не по договоренности, что она не принимает во внимание отношения со мной, позволила ей заметить, насколько серьезно я воспринимаю эти отношения, и это опять же сделало возможным компромисс, она смогла прийти на сессию рано утром перед отъездом. Следует отметить и тот факт, что после выяснения отношений касательно этого конфликта Натали снова легко оказывается в состоянии соблюдать сеттинг, как будто все хорошо, как будто ничего не было, так что оба контрагента могут дальше работать, не ставя отношения под вопрос всерьез. Интересно и то, как часто и сильно в этих отношениях возникает «забывание в контрпереносе». Случившийся всего две недели назад конфликт совсем не пришел мне в голову, до того момента как я связал его с ее намерением завершить терапию. Так же не пришла мне сразу в голову сцена на террасе родительского дома, я вспомнил ее только как доказательство маниакального слияния. И после того как я поговорил с групповым терапевтом, и она рассказала мне о той самой групповой сессии. Группа совсем не была согласна с ее решением, группа дружелюбно отметила, что почти ничего о ней не знает и что она практически все прорабатывает в индивидуальной терапии, группа пришла к консенсусу, что она должна продолжать комбинированную терапию! Эту информацию я тоже забыл. В группе возникло представление, что она хочет как назло прервать позитивные отношения с «отцом» (со мной). По моим ощущениям же я был материнским объектом, с которым она боролась за власть в фантазийном слиянии с отцом (новая работа, новый начальник, новые непринужденные отношения с отцом, взросление, автономия, превосходство над матерью, триумф!).
16 июня 2009
Несколько стыдливо она рассказывает о том, что после последней сессии она отправилась домой в беспомощной злобе. Она не в последнюю очередь должна научиться принимать решения благодаря терапии, и сейчас она решила что-то и при этом снова не права! Год назад я сказал ей, что она переполнена злобой, тогда она это не поняла, но после последней сессии она готова была бросить в меня бомбу! Потом она сказала, что подписала договор. «Какой договор?» — спрашиваю я. Договор аренды, она нашла совершенно нормальное, приятное жилье в мансарде, это не квартира мечты, которую она хотела купить вместе с отцом. Хозяева квартиры живут в том же доме, они почти сразу же подружились, между ними возникла химия, она провела с ними (это молодая семейная пара с маленьким ребенком) два часа за кофе. Каждое утро она радостно предвкушает поход на новую работу, все ей в новинку, нужно подписывать тысячу бумаг. «Подписывать?» — уточняю я. Да, она получает все материалы и приборы для новой работы под расписку. Люди очень милы с ней, каждый день перед ней встают новые, интересные задачи. Кстати, она получила результаты экзаменов, и все математические предметы она сдала на пятерку, сообщает она триумфально. В школе у нее было так плохо с математикой, что мать говорила, что ей нужно было остаться на второй год. Она этого не сделала. Потом она узнала, что сама мать однажды осталась на второй год из-за математики!
Она с самого начала выстраивает сессию так, будто не было серьезного конфликта из-за окончания индивидуальной терапии.
За три минуты до окончания сессии она говорит: «Ах да, кстати, я придерживаюсь своего решения окончить терапию». Я совершенно ошеломлен этим внезапным переходом, чувствую себя низверженным до совершенно незначимого для нее положения (агрессия путешествует между нами от одного к другому). Я быстро обдумываю свои слова, потом говорю: «Нет, так не пойдет». Но ведь я сказал, что она может прекратить терапию в любой момент, возражает она. «Да, но я разговаривал с групповым терапевтом, и группа никоим образом не давала зеленый свет на прекращение оговоренной комбинированной терапии», — отвечаю я. Напротив, группа о ней почти ничего не знает, ей следует обсудить это в группе.
Разговор с групповым терапевтом: Натали долго говорила о своей проблеме, и группа проработала ее проблему очень дифференцированно, частично с юмором, частично с глубоким пониманием. Она хочет настоять на своем, но ведь изначально она хотела прервать групповую терапию. Группа спросила, действительно ли это так важно, приходить только раз в неделю, и если это не имеет значения, что она ради этого бросает, каковы отношения, не идет ли речь о простом упрямстве и желании настоять на своем во что бы то ни стало. Идет борьба за власть с матерью, но ее индивидуальный терапевт все время был так сказать союзником отца.
На следующих сессиях она больше не говорит о своем плане прервать индивидуальную терапию. На следующей сессии она передает мне записку с тремя датами, в которые она не может прийти из-за семинаров, последний из этих дней в середине октября, больше чем через три месяца, т. е. она решила остаться, не обсуждая это и не обмолвившись об этом ни словом.
Какие факторы в итоге привели к крайне позитивному развитию пациентки?
1. С самого начала она была принята в терапию такой как есть, несмотря на возникшие с самого начала контрпереносные чувства и желание не брать ее в терапию и перенаправить дальше, не брать на себя ответственность за нее ввиду ее крайне низкого веса (как нежеланного ребенка). Но от этих чувств удалось отстраниться.
2. Терапевт-мужчина стал триангулирующим проводником в конфликте с матерью в процессе деидеализации ее нереалистичного образа, а впоследствии и деидеализации отца. Терапия стала сопровождением на пути к новому сближению с обоими родителями по очереди, связанным с одновременными экспериментальными шагами Натали к выстраиванию собственных границ.
3. Неотъемлемой и особенной частью терапии стало возникновение тяжелых, экзистенциально опасных (угрожающих отношениям) агрессивных чувств, которые почти, но только почти привели к разрыву отношений. Мощнейшие конфликты разыгрывались вокруг сеттинга, времени сессий и особенно вокруг сильного, но преждевременного желания самостоятельности и освобождения.
4. Важно, что пациентка была в состоянии сделать терапию совместной игрой благодаря ее живым фантазиям и снам, а также способности все схватывать на лету, не без юмора, а иногда даже с саркастичной агрессией.
5. Группа: В группе Натали вела себя очень сдержанно, первые полтора года почти не разговаривала, но при этом всегда приходила и жадно впитывала высказывания других касательно более старых участников. Только когда в индивидуальной терапии возникли серьезные конфликты на почве самоутверждения и желания освободиться, она смогла найти в группе поддержку, и так сработала триангулирующая концепция комбинированной индивидуальной и групповой терапии, как она сама это однажды заметила.
Булимия
Часто девочки-подростки, страдающие анорексией, перестают бороться со своим весом, и хотя в этот момент общество должно бы вздохнуть с облегчением, они просто не знают, что на место анорексии приходит булимия: приступы обжорства и поглощения огромного количества еды с последующей принудительной рвотой. Масса тела играет относительно незначительную роль при булимии, она может оставаться в пределах нормы, или же быть чуть выше или ниже. Однако при булимии сохраняется дисморфофобная тревога стать слишком толстой, поэтому масса тела постоянно держится под контролем, но на другом уровне, чем при анорексии. Хотя при анорексии также встречаются приступы обжорства и рвоты, масса тела поддерживается на нижнем пороге.
В то время как последствия анорексического поведения невозможно не заметить, последовательность приступов обжорства и рвоты осуществляется втайне, будучи скрытой за незаметным социальным фасадом, так что симптомы могут сохраняться годами, не обращая на себя внимание, и сама пациентка может последовательно отрицать эти саморазрушительные вспышки. Именно это делает заболевание таким опасным: внешне кажется, будто все в порядке, будто нет необходимости лечить симптомы, т. е. обращаться за профессиональной помощью. Именно поэтому я предупреждаю анорексических пациенток и пациенток с избыточным весом настойчиво и немного язвительно не начинать провоцировать рвоту. Поскольку то, что кажется идеальным инструментом контроля над массой тела при возможности проглатывать огромное количество еды, оборачивается троянским конем, от которого уже невозможно избавиться. В то время как подросток с анорексией постоянно сражается с собственным весом, булимические пациентки переносят борьбу с «матерью» на другое поле: теперь