Другой пациент, господин Квальтингер, тут же реагировал на отрицательный результат теста фантазией, что он отравился средством для защиты древесины, с которым работал, чем он и объяснил свои мнимые физические симптомы, в которых он явно нуждался и которые хотел сохранить (оба примера в: Hirsch, Herrmann, 1988).
У примерно 40-летнего новоиспеченного обладателя собственного дома развился невроз сердца незадолго до въезда в новый дом со своей семьей. Он мог наблюдать переезд из палаты больницы, находившейся неподалеку. Там ему не смогли поставить диагноз, способный его удовлетворить, и он буквально ходил от врача к врачу, становясь все депрессивнее и неспокойнее. Однажды он впал в совершенную эйфорию, когда врач сообщил ему, что «мертвая почка» на рентгеновском снимке могла стать причиной всех его страданий (Hirsch, 1989 и др.).
Когда врач говорит ипохондрику: «Мы все обследовали, по существу вы здоровы!» — пациент реагирует агрессией и чувством, что его не понимают. Он убежден, что его недостаточно основательно обследовали, может быть, перепутали лабораторные данные, он чувствует, что его плохо лечат, и идет к следующему врачу. Он ведь нездоров по существу и хочет, чтобы его мучения поняли. Но если эти мучения понять как экзистенциальный страх, находящий свое выражение в тревоге, связанной с телом, т. е. подобравший себе ложную локализацию, то такая реакция не помогает справиться с ним, напротив, этот базовый страх — а именно страх перед жизнью — становится еще тяжелее выносить. Именно поэтому так тяжело подобрать терапевтический подход к ипохондрику, ведь он хочет получить от врача подтверждение своей соматической фантазии, чтобы его увидели как физически больного, но с параноидальной недоверчивостью следит, чтобы никто не отобрал у него эту идентичность.
Склонность ипохондрика к отстранению и тревожному наблюдению за собой точно внесли свой вклад в понимание Фрейдом ипохондрии как нарциссического заболевания. Из-за избыточной эрогенности затронутого органа все либидо — отвлеченное от внешних объектов — направляется на задетый ипохондрией участок тела («К введению в нарциссизм» / Zur Einführung des Narzissmus, Freud, 1914c). Ипохондрия, таким образом, становится третьим актуальным неврозом наряду с неврастенией и тревожным неврозом. Фрейд естественным образом понимает тело как часть «Я» и не может принимать во внимание другую составляющую двойственной функции тела, а именно его объектный аспект. После чтения «Введения в нарциссизм» Лу Саломе пишет Фрейду, что посредством ипохондрического страха нарушается гармоничное нарциссическое базовое чувство единения с телом. На ее взгляд, это изменение отношения к собственному телу, которое вдруг противопоставляет его нам вполне сознательно как «объект, который больше не является идентичным нам, как нечто за пределами; даже самая маленькая часть тела, которая болит, вдруг ощущается как чужеродное тело, человек с возмущением отличает себя от него, как от чего-то враждебного (Freud, Andreas-Salom, 1966, S. 27).
В то время как Фрейд в этой связи приравнивает тело к «Я» и называет направленное на тело либидо нарциссическим, Лу Саломе отличает две формы нарциссизма, изначальный, связанный с «нарциссическим приятным чувством единства» «наивный нарциссизм, который идентифицирует себя с внешней всесильной властью, нарциссизм самовлюбленного, который сознательно делает самого себя объектом любви» (там же). Следовательно, тело при ипохондрии становится объектом патологического нарциссизма, а не просто частью «Я», в чем Лу Саломе задолго предвосхищает представления об ипохондрии с точки зрения селф-психологии.
Диссоциация
Ипохондрия опять же является болезнью, при которой больной использует отщепленное посредством диссоциации тело, переполненное невыносимыми, внушающими страх тревогами, способными поставить под вопрос всю идентичность. Пауль Шильдер очень рано указал на диссоциацию органа, маниакально полагаемого больным при ипохондрии (Schilder, 1935, S. 142).
Можно сказать, что затронутый ипохондрией орган ведет себя как независимое тело. Ипохондрик пытается изолировать больной орган и обращаться с ним как с чужим телом в своем образе тела, попытки избавиться от него оказались безуспешными, потому что он остается в теле, как будто чужеродное тело, внедренное внутрь» (там же, S. 143).
На мой взгляд, здесь Шильдер распознал два важных механизма: диссоциацию тела или его части от целостного «Я» (т. е. телесной репрезентации, образа тела от репрезентации «Я») и чужеродный характер этой диссоциированной части тела, который мы сегодня связываем с понятием травматического интроекта (Hirsch, 1995), для чего часто используется термин «чужеродное тело».
Проекция травматического интроекта
«Я-тело», т. е. репрезентация органа должна быть, таким образом, диссоциирована и посредством диссоциации должна создать некую противоположность, которая может послужить объектом проекции всего негативного в пациенте, травматического интроекта. Объект проекции, больной орган в случае ипохондрии, становится враждебным преследователем и внушает страх, но является и адресатом существенной агрессии. Механизм проекции используется везде и всегда, чтобы проецировать на объекты за пределами «Я» собственные негативные, пугающие и враждебные импульсы или внутренние тенденции и таким образом как бы освободиться от них, локализуя их вне самого себя и как бы «запирая под арест»: страх гораздо проще выносить, когда он имеет под собой узнаваемую причину.
В пример здесь часто приводят плиту, о которой человек думает, будто не выключил ее, уходя из дома. Так плита становится разрушительной силой, способной спалить весь дом, и так же ипохондрик думает, что все его тело и все его «Я» могут быть уничтожены. Конечно, человек хочет «покинуть дом», но его чувства на самом деле амбивалентны, когда он, например, идет в ЗАГС или на экзамен. Тогда негативные, пугающие и вызывающие агрессию чувства нужно куда-то девать, и человек проецирует их на плиту и во многих случаях обсессивный больной действительно не может двигаться дальше и постоянно вынужден возвращаться, чтобы проверить плиту. При этом мысль должна быть о чем-то действительно разрушительном, недостаточно просто оставить включенным свет, ведь это не приведет к катастрофе — скорее о том, что не закрыл дверь, ведь тогда могут вторгнуться «враги» (возможно, воры).
Так и в случае с ипохондрией человек ослабляет интроекты, чужеродные образования внутри «Я», которые следует понимать как следы реального травматического опыта в отношениях с первичными объектами, с помощью их проекции на собственное тело. Уже в 1964 году Рихтер обнаружил у пациента с неврозом сердца, что сердце является репрезентацией кормящей матери, совмещающей в себе желание симбиоза с желанием уничтожить ее. Грош (Grosch, 1958) намекает на объектный характер ипохондрического синдрома, понимая его как эквивалент «инкорпорируемого врага». Не уходя от этой мысли, следует говорить об инкорпорации вместо интроекции, когда речь идет о вторжении в тело возбудителей болезни, которые захватывают его изнутри. Это своего рода яд в теле, несущая смерть материнская субстанция. Ниссен (Nissen, 2000, S. 652) также описывает интроективный характер части «Я» у ипохондриков, его пациенты воспринимают эту диссоциированную часть «почти конкретно как „капсулу“, „ядро напряжения“, „укоренившуюся глубоко внутри тела …, способную распространиться в любой момент <…> по всей психике и телу и готовую разрушить „Я“». Травматические интроекты более или менее латентно существуют внутри «Я», но в моменты напряжения, ведущего к тревоге, связанной с идентичностью (требования к идентичности, пороговые ситуации, моменты сепарации, чувства угрозы со стороны внешних объектов, например партнера, и т. д.), этот интроект усиливается и выходит на поверхность и вовне. Таким образом, они репродуцируют первоначальную травматическую ситуацию, и их приходится сдерживать серьезными оборонительными мерами, чтобы избежать дезинтеграции «Я» посредством навязчивых травматичных воспоминаний и связанных с ними эмоций.
Предположительно, речь здесь идет об образовании интроекта по аналогии с взаимодействием ребенок — родители, в котором первичный объект оказывается опекающим только на поверхностном уровне, но при этом ведет себя в диссоциированном конфликте зависти таким образом, что способности ребенка к саморегуляции и саморепарации не вознаграждаются, а в идентифицирующей проекции на ребенка имплантируются в образ себя, определяемый слабостью, зависимостью и непригодностью. Это, в свою очередь, отражается в ипохондрическом поведении, опять-таки в ключе идентификации. В крайнем случае, речь идет о садистских желаниях в отношении ребенка или даже желании его смерти, которые ребенок должен подавить, отщепить и заключить в капсулу. При этом диссоциируются и инкапсулируются не только опасные свойства объекта, но и соответствующий детский опыт полной зависимости, страха, страдания и вся динамика детской ненависти (Rupprecht-Schampera, 2001, S. 348).
Пример такого взаимодействия между матерью и ребенком можно найти у моей пациентки Лисбетты Фёгеле, которая пережила свой первый успех после окончания художественного образования.
Лисбетта бесконечно плачет в начале сессии — открытие ее выставки прошло очень хорошо. Она отправила матери приглашение; мать позвонила и спросила, участвует ли дочь вообще в выставке, хотя ее имя большими буквами написано на приглашении. Потом мать сказала, что приехать туда очень хлопотно. Знакомый матери мог отвезти ее туда на машине, но «молодые люди» якобы ездят так неаккуратно, это слишком опасно, ей страшно, она лучше придет на выставку в другой раз. Мать испытывает сложности с тем, чтобы воспринять успех дочери, хотя все последние месяцы она твердила: «Когда ты уже чего-нибудь добьешься? Ты работаешь так много и совсем не видно успеха…». Сейчас она снова позвонила после открытия: «Это был успех, это стоило того? Возможно, мне стоило бы прийти, но я не хотела смущать молодых людей…» При этом на открытие пришло 300 человек самого разного возраста, там было телевидение и приезжие искусствоведы… Мать, очевидно, злится на успех дочери и завидует ему и «молодым людям», которые отбирают у нее дочь, что она воспринимает как опасность для жизни (Hirsch, 1997, S. 249 и далее).