В динамике ипохондрии друг за другом следуют два шага защиты: сначала телесная репрезентация диссоциируется от собственного «Я», так что тело может использоваться как внешний объект. Затем интернализированный травматичный объектный опыт проецируется на него, и оно может перенять его угрожающий характер и одновременно функционировать как спутник (этот самый враждебный объект), как я это описывал ранее (Hirsch, 1989a). Как и при психогенной боли и самоповреждении, тело одновременно отображает деструктивные качества отношений, которые первоначально исходили от первичного объекта, и реактивную агрессию и ненависть к первичному объекту, но в то же время функционирует как сопровождающий человека суррогат матери. Хотя тело, которое мнится больным, становится разрушительным, несущим смерть объектом, в то же время от него невозможно отделиться и человек прикрепляется к нему.
У упомянутой выше пациентки Лисбетты, художницы, после ее первого успеха развилась ипохондрическая фантазия, что через комариный укус «бактерии-убийцы» получили доступ внутрь ее тела, она была твердо убеждена, что она умрет через десять дней. «Я думала, что я так много пахала перед выставкой, что бактерии легко со мной справятся…» (Hirsch, 1997, S. 254).
В особенности ипохондрический страх заражения болезнью, передаваемой половым путем, — раньше это был сифилис (сифилофобия), а сегодня СПИД — связан с представлением об имплантации в тело возбудителя. В клиническом примере Вирта (Wirth, 1990) инфекция исходила от проститутки, которая изображалась как ведьма, у Ниссена (Nissen, 2000, S. 656) это было неопрятная, ведьмоподобная женщина, которая отравила пациента заразным прохладительным напитком сразу после его большого успеха в качестве актера. Из этого развилась серьезная агрессия, связанная с фантазией о том, чтобы «стереть в порошок» эту ведьму. Подобным образом в моем клиническом примере (см. ниже) похожая на ведьму женщина соблазнила пациента, и у него возникло подозрение, что она заразила его ВИЧ, и впоследствии он хотел ее «порвать на кусочки». Зло содержалось в ведьмах, как в прошлые времена зло проецировалось на женщин, которых тогда преследовали как ведьм и приговаривали к смерти, а эти пациенты имплантировали их в свое тело. В другом случае травматический интроект был следом утраты любимого объекта, которую недостаточно отгоревали, а именно внезапно умершего отца. То, что пациентка не смогла отгоревать смерть отца, зависело и от того, что она связала ее со смертью сестры, которая умерла в возрасте семи лет от болезни обмена веществ, когда пациентке было пять.
Доктор Йетте ван Дамм, врач-терапевт 58 лет, изначально хотела супервизировать у меня проблемы своих психосоматических пациентов, но вскоре выяснилось, что у нее большие трудности с тем, чтобы достаточно хорошо управляться со своими пациентами: она не могла выстроить границы, она принимала их заботы, страхи и даже физические проблемы слишком «близко к сердцу», воспринимала их очень лично, или, выражаясь более резко, «засасывала их». Проблемы пациентов оказывались внутри врача, и ей приходилось прибегать к механизмам защиты: она брала на себя ответственность за пациентов, очень о них заботилась и очень конкретно подходила к их проблемам и жизненным обстоятельством, полагая, что должна или решить их сама (например, ходатайствовала за пациентов на бирже труда, в жилищном управлении, управлении по делам молодежи и других социальных службах), или хотя бы дать совет или предложить пациенту решение. Помощь для доктора ван Дамм состояла не в том, чтобы помочь ей найти подход к пациенту, а в том, чтобы дать ей возможность работать со своей центральной проблемой, со своей специализацией. Поэтому она начала посещать терапевтическую группу. Однажды она рассказала очень возбужденно о своем соматическом симптоме: в выходные у нее обнаружилась «мерцающая скотома», которую она тут же и диагностировала. Она не могла больше нормально видеть, все мигало, все время перед глазами вставала чернота. Она тут же подумала о нарушении работы мозга, потом ей пришло в голову, что в последнее время она стала очень забывчивой, особенно тяжело стало запоминать имена. Госпожа ван Дамм проконсультировалась с неврологом, который ничего не обнаружил, сходила и к окулисту, который напрасно пытался ее утешить. Теперь она искала нового невролога, которого она настойчиво уговаривала сделать ей компьютерную томографию, и после некоторых колебаний он поддался ее желанию. Тем временем госпожа ван Дамм обзавелась специальной литературой по неврологии и рентгенологии и углубилась в тему. Она попросила дать ей томограмму, чтобы изучить ее, и все тверже убеждалась, что страдает от атрофии головного мозга. Невролог не смог это подтвердить, и она в гневе пошла к очередному неврологу, который после некоторого сопротивления наконец признал, что, возможно, желудочки головного мозга несколько расширены и можно с некоторой вероятностью подозревать атрофию мозга. Тогда она настояла провести еще несколько томографий, чтобы подтвердить подозрение. Наконец она была убеждена, что поставила правильный диагноз — «атрофия»! Мерцающая скотома возникала снова и снова, и она обнаружила, что ее забывчивать усилилась. Иногда она чувствует себя потерянной, плохо спит, ощущает беспокойство, будто на нее что-то воздействует. Все это признаки развивающейся болезни мозга!
В группе она рассказала о своем страхе перед болезнью, о походах к врачам и собственных усилиях, приложенных к тому, чтобы наконец достоверно выяснить, что же с ней не так. Группа очень беспокоилась за нее, спрашивала, как вообще идут ее дела, случилось ли что-то, предстоит ли что-то в ближайшем будущем, что могло ее испугать. Да, три недели назад ей исполнилось 58, она хотела устроить большой праздник и пригласить побольше друзей и знакомых, но теперь уже не до того, нужно сначала разобраться с ее болезнью. Кроме того, она вдруг почувствовала себя такой старой, что ей совсем не хочется праздновать. В группе возникло некое подозрение, что болезнь, которая ее так беспокоила, может иметь какое-то отношение к дню рождения. Ее спросили, что же могло значить число «58». Ее отец умер в возрасте 58 лет, точно! Я спрашиваю дополнительно, чем он был болен, и у госпожи ван Дамм внезапно вырвалось: у него был тяжелый инсульт, его без сознания привезли в больницу, и через пару дней он умер, а она не смогла с ним проститься. Но она все еще не видела связи, хотя группе уже давно ясно, что речь идет о реакции на эту дату. Я объяснил это с указанием на то, что заболевание обнаружилось так же внезапно, как случилась смерть отца, и что невозможность попрощаться с ним сделала невозможной и настоящую сепарацию, т. е. отец как бы остался жить в ней посредством идентификации с ним. Как будто в ее фантазии он завладел ее телом и воскрес внутри него, в болезни того самого органа, мозга, в котором располагалась и причина его смерти. И ей сложно было сопротивляться этому, ведь она и так с трудом выстраивала границы. Она никогда бы не обнаружила эту связь, признается она удивленно и с некоторым смущением. На следующ ей сессии она рассказала, что симптомы полностью исчезли.
Ситуация-триггер
В своей ранней работе (Hirsch, 1989 и др.) я описывал ситуацию возникновения ипохондрической реакции прежде всего как угрозу сепарации, полностью опираясь на представление селф-психологов о том, что ипохондрия вызывается угрозой утраты селф-объекта, т. е. одушевленного или неодушевленного внешнего объекта, доступность которого необходима, чтобы поддерживать когерентность самосознания (Kohut, 1977, S. 141; Stolorow, 1979). Сегодня я бы предположил, что в конфликте между стремлением к автономии и желанием зависимости тревога двойственна: это и страх расставания с любимым (селф-) объектом, и страх того, что этот объект может завладеть человеком. При этом страх сепарации тоже двойствен: это страх быть оставленным, но в то же время и страх собственного стремления к автономии, встречающего совершенно филицидную, обусловленную родительским влечением к смерти агрессию (Rupprecht-Schampera, 2001), т. е. агрессивный захват со стороны родительских фигур в ответ на сепарационные стремления подростка. Руппрехт-Шампера (там же, S. 347) выражает это лаконично: речь идет об «утрате объекта и/или собственного „я“», т. е. утрата объекта означает сепарацию от первичного объекта, а утрата «Я» значит утрату самоопределяемой идентичности посредством захваченности объектом. И, таким образом, значение для развития ипохондрических симптомов приобретают следующие жизненные ситуации, связанные с амбивалентностью содержащихся в них свободы, личностного роста, обретения автономии и в то же время скованности, утраты свободы, захвата извне. Страх свободы и страх быть поглощенным бессознательны — на сознательном уровне ипохондрик хочет здоровья, успеха, развития. Именно поэтому на каждом первом интервью терапевт слышит характерное: «И вот именно сейчас, когда все могло быть так хорошо, у меня рак!».
Распространенные триггеры ипохондрической тревоги
1. Строительство или покупка (первого) собственного дома (Hirsch, Herrmann, 1988, 2006a). Собственный дом означает самоопределение, взросление, финансовую состоятельность (в глазах соседей). Но это также значит (особенно в Германии) финальную точку маршрута, неспособность куда-то уехать, прикованность к этому дому, в котором человек однажды умрет: здесь, кстати, будет уместно вспомнить арабскую пословицу «Когда дом построен, приходит смерть», которую Томас Манн приводит в романе «Будденброки».
2. Каждый экзамен — это переход от одной ступени идентичности к следующей, более продвинутой. Иногда экзамен заставляет перейти от одной фазы жизни к другой, выпускные экзамены в школе означают переход от детства к взрослой жизни, окончание вуза позволяет наконец всерьез начать нести ответственность за свою жизнь. Экзамен означает свободу от зависимостей предыдущей стадии идентичности, больше самоопределения и автономии. С другой стороны, свобода раскрытия идентичности все более ограничивается, человек привязывается ко все более узко определяемой идентичности, что может переживаться как несвобода и ограниченность.