Дисморфофобия
Типичным образом ипохондрические симптомы возникают в среднем возрасте, в то время как дисморфофобия — заболевание преимущественно подростковое. В принципе, расстройства пищевого поведения по типу анорексии (нервная анорексия и булимия) также можно воспринимать как ограниченную дисморфофобическую манию: тело слишком толстое, бесформенное, тяжелое. Чувство собственного достоинства, т. е. чувство собственной идентичности пациентки полностью зависит от массы тела, мысли направлены не на успешное обустройство собственной жизни — их замещают мысли о весе, питании, времени приема пищи и в особенности о постоянно меняющихся правилах диеты. В подростковом возрасте требования обретения собственной идентичности и угроза этой идентичности выражаются, в первую очередь, в развитии сексуального тела, и оно становится объектом для конкретизации тревог, связанных с идентичностью: «Кем я стану в один прекрасный день? Как вообще справляться со своей жизнью, за которую я буду нести ответственность после отъезда из родительского дома?». Страхи переживаются, как и при ипохондрии, в качестве физической тревоги, от которой человек, с одной стороны, чудовищно страдает и которая, с другой стороны, представляет собой меньшее из двух зол в сравнении с всепоглощающей угрозой собственно страхов, связанных с идентичностью. Поскольку речь идет о гендерной идентичности, дисморфофобные фантазии (т. е. опасения, что те или иные части тела либо недоразвиты, либо деформированы), как правило, направлены на первичные или вторичные половые признаки: формы, лобковую растительность, ломку голоса, рост бороды, менструацию или сексуальные функции — человек наблюдает за ними с тревогой и маниакально ищет нарушения. Грудь слишком большая или слишком маленькая, пенис (всегда) слишком маленький. Эти тревоги обнаруживают себя не только у девушек, но и у юношей, которые тоже нередко враждуют со своим «полом», хотя реже говорят об этом открыто. В то время как ипохондрик охотно и часто ходит по врачам и постоянно обсуждает свои тревоги с другими людьми, подросток, страдающий дисморфофобией, закрывается, нарциссически отрекается от отношений с внешними объектами и от стыда, который наряду со страхом и озабоченностью является основным аффектом, сопровождающим дисморфофобию. У ипохондрика стыд не проявляется, так что его отсутствие позволяет дифференцировать эти два расстройства. Самоповреждающее поведение направлено в основном на те органы, которые в фантазии представляются деформированными. Одна пациентка из моей практики годами связывала свою грудь эластичным бинтом, так что у нее деформировались ребра.
При дисморфофобии в фантазии подростков матери несут ответственность за неправильное формирование их тела: матери родили подростков на свет такими, они сделали их такими (Laufer, 1976).
15-летняя девочка рассказывает, что вскоре после первой менструации у нее появился страх, что она больна раком брюшины. Когда появлялись кровотечения, она злилась на мать, на которую она возложила ответственность за то, что она кровоточит. Ругаясь, она требовала мать дать ей тампоны. Она постоянно надевала по пять пар трусов, потому что у нее был панический страх, что внезапно начнется менструация и кровь потечет по ногам.
В следующем клиническом примере маниакально-неисправимые фантазии о слишком маленьком пенисе восходят к псевдо-эдипальному овладению пенисом со стороны матери ребенка, которому на тот момент было восемь лет.
Господин Нитхаммер, 25 лет, безработный, без определенной профессии, живет с матерью, жалуется на сильное чувство стыда: «Мой пенис недоразвит, он слишком маленький и тонкий; хотя у него бывает эрекция, осчастливить женщину мне вряд ли удастся». (Верно подмечено, что эрекция бывает не у самого пациента, а у его диссоциированного пениса!) Страхи и опасения на этот счет начались у него в возрасте 15 лет. Ему очень трудно об этом говорить, только год назад он смог открыться своей матери. Поскольку пенис слишком мал, из-за этого возникли трудности в развитии: до 15 лет у него был обширный круг друзей, а затем он замкнулся в себе, «поскольку все вокруг говорили, что я ничтожество». Он едва ли выходит из дома («Я не могу выносить даже взгляды людей в трамвае, как будто они все обо мне знают».) Когда он ищет контакта с женщинами, он все время держит в голове свою проблему, не может говорить, как будто все сразу знают, что он «парень без самоуважения». «Сегодняшние женщины» хотят быстрого и удачного секса, они хотят «секса, который я не могу им предложить». Все его проблемы, по его словам, происходят от того, что он неудачник, а это, в свою очередь, связано с анатомическими особенностями пениса, поскольку до 15-летнего возраста он радовался жизни, а этот симптом «выбил его из колеи». Единственный стимул к тому, чтобы жить дальше — надежда на операцию, но уролог, к которому он обращался, отговорил его от этого, в Германии таких операций не делают. Но он все еще надеется на операцию в одной из стран Восточной Европы, и в то же время, он понимает, что за этим симптомом скрывается множество других проблем.
Его мать — иностранка. Отец познакомился с ней в развивающейся стране, где она росла в католической миссионерской школе. Она ревностная католичка, сексуальность — полное табу, в семье никогда никто о сексе не говорил. В Германии родители часто ссорились и в конце концов расстались, когда пациенту было семь лет. Отец не поддерживал контакт с сыном, юноша жил в тесной связи с матерью, помогал ей в ее трудностях с языком, например, с бюрократической волокитой. Когда ему было 8 лет, мать пошла с ним к педиатру, озабоченная тем, что его пенис слишком мал (!). Педиатр тогда сказал, что они бывают разного размера, большими и маленькими, и то же самое сейчас ему сказал уролог. Пациент заполняет биографический опросник: «В семь лет я вступил в команду по хоккею. В душе надо мной смеялись товарищи по команде, потому что мой пенис был слишком мал. Хотя я любил ледовый спорт, я предложил матери оставить команду спустя год. Она не знала истинной причины. Из сегодняшней перспективы я могу вспомнить стыд, который я испытывал. В начальной школе я почти забыл о том, что мой член слишком маленький. С началом полового созревания я испытал сильный стыд, когда одноклассники смеялись над моим пенисом во время занятия по плаванию. Я сменил школу, но надо мной продолжали подшучивать из-за того, что я никогда не ходил на плавание и не принимал душ с одноклассниками после физкультуры. Я не мог выносить этот стыд и отстал почти по всем предметам». Из-за больших трудностей, которые он испытывает, мать предложила ему возобновить контакт с отцом. Тот очень обрадовался и выразил готовность помочь, даже сам сначала сходил к урологу, чтобы назначить прием для сына.
Психодинамика определяется тесной связью с матерью. Как единственный сын, он, судя по всему, выполнял функцию суррогатного партнера матери, что далеко выходило за рамки средней эдипальной связи. Мать избыточно контролировала пенис ребенка в псевдоэдипальном ключе (ср.: Hirsch, 1988a), триангулирующая фигура отца отсутствовала. Озабоченность матери размером пениса ребенка соответствует возникшему позже дисморфофобическому страху. Стыд соответствует жизненным неудачам и бессознательным желаниям в отношении матери, желании быть ей мужем. Страх и стыд мешают пациенту освободиться от матери и обратить внимание на других женщин, которые скорее примут его таким какой он есть. Интересно, что наконец начавшиеся попытки побороть симптом, т. е. осуществить освобождение из-под власти матери, зависели от реальных действий вновь возникшего в жизни пациента отца. В фантазии пациента хирург, который смог бы создать для него настоящий пенис, был триангулирующим отцом (на которого отчасти все еще возлагались надежды). Психотерапия не состоялась, поскольку расщепление между той частью психики, которая держалась за дисморфофобию, и другой, которая прекрасно знала, что речь шла о более глубоких проблемах, связанных с идентичностью, было слишком сильным для интегрирующей психотерапии. Господин Нитхаммер хотел, в первую очередь, обратиться в клинику сексуальной терапии, чтобы напрямую работать с симптомом.
Дисморфофобные тревоги, ориентированные на пол, могут принимать коллективный масштаб и охватывать большие группы населения как эпидемия. В первую очередь, этот феномен можно наблюдать в западной культуре, которая сегодня страдает своего рода манией в отношении тела, низкой массы тела и соответствующей фигуры, и в то же время на ней отражается массовое обращение к пластической хирургии, что Фавацца (Favazza, 1996) также обозначил как распространенную в западной культуре манию. В Китае наблюдался постоянно всплывающий феномен синдрома «коро» (ср.: Gerlach, 2000), регулярная эпидемия среди мужского населения острова Хайнань. «Коро» означает «черепашья голова». Бредовая идея этой коллективной дисморфофобии состоит в том, что пенис скукожится и втянется в брюшную полость (как голова черепахи втягивается в панцирь, когда ей грозит опасность). В соответствии с дисморфофобными представлениями это непременно приведет к смерти, если не предпринять ответные меры, и они обычно очень жесткие: пенис пытаются спасти щипцами и тому подобными инструментами, иногда в задний проход вводят инструменты наподобие стержня. Причиной исчезновения пениса, согласно коллективному помешательству, являются женские духи-лисы. В рассказе китайско-немецкой писательницы Луо Лингуань (2005, S. 177) «Первая брачная ночь в башне Цзинь Мао» всплывает этот мотив: герой Ванпинг перебрал на собственной свадьбе и совсем не в форме для первой брачной ночи, но, тем не менее, пытается приблизиться к своей молодой жене, которая агрессивно обороняется от него, на что он, в свою очередь, реагирует: «Ванпинг втягивает голову, как будто хочет стать черепахой». В немецкой версии это звучало бы как «поджать хвост»[41].