Обследование щитовидной железы: нужно ли оно?
Часто, когда мы просим сделать тот или иной анализ крови, пациент идет к врачу и натыкается на стену. Врач не хочет давать направление, считая эти анализы ненужными. Или дает только на ТТГ, без гормонов ЩЖ, а одного ТТГ недостаточно. Да, он свидетельствует о нарушении работы щитовидки, но, к сожалению, не всегда. Кроме того, болезнь Хашимото не может быть диагностирована на основе показателя ТТГ. В активной фазе заболевания уровень ТТГ должен показывать гипотиреоз, но это, опять же, не правило. Вам нужно проверить не только ТТГ, но и FT3 и FT4 как минимум, но часто необходимо больше исследований, чтобы выявить нарушения в тех областях, с которыми у пациента, как кажется на первый взгляд, нет проблем. Но первый взгляд обманчив, а состояние крови – хороший индикатор метаболических нарушений и дефицита полезных питательных веществ. Время от времени мы рекомендуем делать комплексный анализ крови, чтобы узнать, что происходит в организме. Даже если придется оплачивать диагностику из собственного кармана, будьте уверены, эта инвестиция окупится.
Так нужно ли проходить тогда обычный скриниг щитовидной железы? Несомненно! Он позволяет вовремя обнаружить болезнь и быстро отреагировать, прежде чем в организме произойдут серьезные нарушения. При субклиническом гипотиреозе анализы часто показывают повышенный ТТГ за много лет (даже за десять) до появления симптомов заболевания. Благодаря этой информации мы можем скорректировать питание и начать принимать необходимые биодобавки, снижая тем самым вероятность развития болезни.
Лабораторная диагностика имеет большое значение для профилактики, контроля течения заболевания, если оно уже возникло, и отслеживания эффективности медикаментозного лечения или же применения естественных методов лечения. Анализы лучше всего сдавать, когда
• беспокоящие симптомы возникают чаще или усиливаются;
• вы давно не делали никаких анализов;
• вы пробуете новый вид лечения или новые биодобавки.
Выход показателей за границы контрольного диапазона не всегда свидетельствует о заболевании. Может, вы просто не соблюли правила сдачи анализа. Если хотите получить достоверные результаты, не забывайте о подготовке к нему (эта информация обычно есть на сайтах лабораторий). Если после получения результатов у вас есть какие-то вопросы, обратитесь к специалисту. Особенно когда результаты
• значительно превышают контрольные значения;
• нормальные, но у вас есть беспокоящие симптомы;
• непонятны вам.
Специалист адекватно проинтерпретирует ваш анализ и предложит соответствующие рекомендации. В диагностике заболеваний щитовидной железы большое значение имеют тесты на антитела. Однако всегда нужно смотреть на клиническую картину целиком, прежде всего, на симптомы.
Какие моменты важны при оценке результатов скрининга ЩЖ?
– Самое главное: есть ли у вас симптомы?
– Пол.
– Возраст.
– Для женщин: есть ли беременность?
– Принимали ли вы в последнее время гормоны щитовидной железы или стероиды?
– Позаботились ли вы о правилах сдачи анализов?
– Удалена ли у вас щитовидная железа?
– Лечили ли вас радиоактивным йодом?
– Страдаете ли вы каким-нибудь тяжелым заболеванием или заболеванием надпочечников?
– Были ли у вас серьезные операции или процедуры в последние 3–4 недели?
Контрольные значения в базовых исследованиях щитовидной железы
Так выглядят результаты при нормальной работе щитовидной железы:
• ТТГ – 1,5 мМЕ/л (0,27-4,2 мкМЕ/мл);
• FT3 – 3,7 пг/мл (2,3–4,2 пг/мл);
• FT4 – 2,5 нг/дл (0,8–2,8 нг/дл).
Важно помнить, что результаты диагностики щитовидной железы также зависят от возраста (напрасно это не учитывается в контрольных значениях!). Новорожденные дети могут иметь ТТГ 13 мМЕ/л. В идеале этот показатель должен быть в диапазоне 6–7 мМЕ/л, но более высокий ТТГ – не повод для паники. У детей до десяти лет он также может быть выше и составлять 3–4 мМЕ/л. Это связано не с дефицитом гормонов щитовидной железы, а с перестройкой гипофиза.
Диапазон контрольных значений для ТТГ и свободных гормонов
Национальная академия клинической биохимии США отметила, что 95 % пациентов без заболеваний щитовидной железы имеют ТТГ ниже 2,5 мкМЕ/л, в то время как Американский колледж клинических эндокринологов считает, что нормальная концентрация ТТГ составляет 0,3–3 мкМЕ/мл. Наши наблюдения показывают, что 3 мкМЕ/мл – это максимальное значение для людей в возрасте до пятидесяти лет, однако значительная часть из них чувствуют себя хорошо только тогда, когда ТТГ ниже 1,5 мкМЕ/мл. Следует помнить, что чем старше становится человек, тем выше может быть концентрация ТТГ.
Каковы общепринятые нормальные значения ТТГ? Контрольный диапазон составляет 0,27-4,2 мкМЕ/мл и обычно указывается медицинскими лабораториями. Функциональный диапазон для ТТГ составляет 0,3–3 мкМЕ/мл.
Однако следует помнить, что принятые нормы распространяются на подростков, молодых и взрослых людей. Для детей (примерно до десяти лет) и пожилых людей (примерно от шестидесяти лет) диапазон ТТГ должен составлять 3–4 мкМЕ/мл, а иногда и больше, о чем мы расскажем чуть позже. Очень важно, чтобы у беременных женщин уровень ТТГ был не более 2 мкМЕ/мл.
Диапазон контрольных значений ТТГ в медицинских лабораториях неизменен, а вот для свободных гормонов необходимо знать референсы именно вашей лаборатории, поскольку они могут значительно отличаться в зависимости от единиц измерения или методики определения. Поэтому обращайте внимание на контрольные диапазоны и единицы, в которых они указаны. По этой причине не стоит высылать врачу только голые цифры.
Как интерпретировать результаты скрининга ЩЖ
*Это примерные лабораторные нормы – всегда принимайте во внимание стандарты вашей лаборатории и переводите результаты на калькуляторе в проценты.
Собственная схема на основе инфографики Дэвида Боренштейна
Часто использутся метод сравнения процентного содержание гормонов, что дает функциональную картину щитовидной железы и позволяет точнее подобрать дозу препарата. Это можно сделать с помощью калькулятора, введя запрос «калькулятор щитовидной железы» в поисковой системе.
Как видим из диаграммы, оптимальные значения FT3 и FT4 составляют как минимум 50 % от значений контрольного диапазона. Если эти значения ниже, люди обычно плохо себя чувствуют и имеют все симптомы гипотиреоза. При значениях, близких к 90 % (или выше) контрольного диапазона, мы приближаемся к гипертиреозу. Следовательно, оптимальный результат – 50–90 %.
Разные контрольные значения и их пересчет
Когда мы получаем результаты анализов на гормоны щитовидной железы, нужно пересчитать их в проценты с помощью вышеупомянутого калькулятора.
Например, результаты:
• ТТГ – 4,5 мМЕ/л;
• FT4 – 14 (норма – 12–22 пмоль/л);
• FT3 – 4 (норма – 3–6 пмоль/л).
После пересчета вы сможете увидеть, что гормоны находятся на следующих уровнях:
• FT4 – 20 %;
• FT3 – 33,33 %.
Это означает, что щитовидная железа вырабатывает мало гормонов: 20 % нормы FT4 и 33 % нормы FT3. Причем не обязательно здесь дело только в нехватке тироксина, может быть еще и плохая реверсия (что в данном случае логично, поскольку не хватает субстрата). Концентрация ТТГ повышена. Какой это будет тип гипотиреоза? Концентрация свободных гормонов на нижней границе нормы и высокий ТТГ позволяют предположить, что мы имеем дело с первичным гипотиреозом.
Вот как могли бы выглядеть в пересчете результаты анализов человека с нормально функционирующей щитовидной железой:
• ТТГ – 1,5 мкМЕ/мл;
• FT4 – 70 % (результат 19 пмоль/л, контольный диапазон 12–22 пмоль/л);
• FT3 – 83,67 % (результат 5,51 пмоль/л, контольный диапазон 3–6 пмоль/л).
К таким результатам мы стремимся. Оптимальный уровень ТТГ не более 2 мМЕ/л. При этом FT3 и FT4 превышают 50 % – в идеале находятся на уровне 70–80 %. Чтобы было легче понять, вот еще одна диаграмма с разными типами проблем с щитовидной железой в соответствии с уровнями ТТГ и FT4.
КОНЦЕНТРАЦИЯ ТТГ (мМЕ/мл)
* Эутиреоз – состояние нормальной работы щитовидной железы.
Источник: BMJ Best Practice
ВАЖНО! У каждого человека индивидуальный диапазон процентного соотношения гормонов, при котором он чувствует себя хорошо. Чаще всего бывает так: ТТГ около 1 мМЕ/л, а свободные гормоны на уровне 70–80 %, но не обязательно. Некоторых людей делает раздражительными и нервными ТТГ около 2 мкМЕ/мл и ТТГ около 1 мкМЕ/мл. Помните, что вы уникальны, – найдите свои собственные диапазоны значений.
Спецификакотрольных значений для беременных
Последние рекомендации (для населения Европы) гласят, что безопасная концентрация ТТГ должна колебаться от 0,1 до 2,5 мМЕ/л в первом триместре беременности (предпочтительно около 1) и до 3,0 мМЕ/л во втором и третьем триместрах. При беременности контрольные диапазоны для FT3 и FT4 также отличаются (эти гормоны снижаются чаще всего).
Контрольные значения FT3 и FT4 для беременных могут выглядеть так:
Главная особенность, характерная для беременных, – снижение уровня ТТГ, особенно в первые недели беременности. Это может ошибочно указывать на гипертиреоз, притом что симптомы наблюдаются, как при гипотиреозе. Так происходит потому, что плацента вырабатывает гормон ХГЧ (хорионический гонадотропин), который может имитировать функции ТТГ. Иногда бывает и обратная ситуация – повышение ТТГ, но это уже часто указывает непосредственно на гипотиреоз. Порой наблюдается повышенный или приближающийся к верхней границе нормы уровень FT3 при нормальном уровне ТТГ – причина не в гипертиреозе, а в дефиците йода.
У беременных женщин при наличии антител к ТПО с ТТГ выше 2,5 мМЕ/л следует рассмотреть вопрос о приеме тироксина – начинать его следует при уровне ТТГ, превышающем 4 мМЕ/л. Если антитела не обнаружены, назначение тироксина рассматривают при ТТГ выше 4 мМЕ/л и точно назначают при ТТГ выше 10 мМЕ/л.
Из-за подобных нюансов рекомендуется регулярно общаться со своим врачом во время беременности. Можно также делать УЗИ. Любые исследования с использованием радиоактивных изотопов или рентгеновского излучения противопоказаны. Беременная женщина должна регулярно проверяться на наличие гипотиреоза, который увеличивает риск выкидыша, преждевременных родов, гестационного диабета или преэклампсии. У плода могут проявиться пороки развития (особенно важен период первых 10–12 недель беременности, так как щитовидная железа плода не вырабатывает еще собственных гормонов). После рождения ребенка рекомендуется обратиться к врачу с новыми результатами анализа для корректировки дозы препарата. Даже если беременная не страдает болезнью Хашимото, рекомендуется регулярно принимать йод в качестве дополнительной биодобавки. Согласно последним рекомендациям, беременным женщинам следует назначать препараты при наличии антител к ТПО и уровне ТТГ, превышающем 2 мМЕ/л, в отсутствие антител к ТПО – при уровне ТТГ, превышающем 4 мМЕ/л.
Специфика интерпретации контрольных значений при приеме лекарственных препаратов
Результаты анализов людей, которые никогда не принимали гормоны щитовидной железы или препараты, подавляющие ее функцию, нужно рассматривать иначе, чем у тех, кто их принимал или принимает. Конечно, гормоны, вводимые извне, повлияют на результаты анализов, касающихся ЩЖ
Принимая только Т4, мы ожидаем, что концентрация ТТГ будет меньше или равна 2 мМЕ/л, но не менее 0,4 мМЕ/л, а процентное соотношение FT4 – не менее 50 %. Было бы хорошо, если бы FT3 держался на уровне как минимум 50 %, но, к сожалению, обычно он ниже из-за ослабленное™ щитовидной железы, следовательно, может потребоваться прием T3. Согласно академической медицине, FT3 не имеет большого диагностического значения, и мало кто отслеживает его показатель в результатах, но когда FT3 низкий, самочувствие плохое, поэтому стоит выяснить причину этого состояния, проконсультировавшись с врачом. Мы не можем искусственно увеличить уровень FT3, необходимо помнить, в каких ситуациях этот гормон естественным образом снижается в крови.
При приеме комбинации Т4 и T3 мы ожидаем увидеть низкий уровень ТТГ, даже соответствующий гипертиреозу, то есть ниже 0,4 мМЕ/л. Введение активного гормона T3 блокирует работу гипофиза, что снижает уровень ТТГ. Так что волноваться тут не о чем. Кроме того, мы ожидаем, что FT4 и FT3 будут на уровне от минимум 50 % до 95 % нормы.
Если при приеме одного только T3 концентрация ТТГ снизится, возможно, даже ниже контрольного значения, мы будем ожидать результатов в диапазоне 0,5–2,0. В свою очередь, FT3 будет возрастать – ожидаемый результат должен быть в пределах 50–95 %. FT4, скорее всего, не выйдет за свой диапазон, он может разве что немного подскочить.
Тироксин (Т4), точнее, левотироксин (LT4), на самом деле представляет собой органический йод в сочетании с тирозином. L-тирозин – эндогенная аминокислота, то есть вырабатывается в нашем организме. Однако ей нужен фенилаланин, еще одна аминокислота, которая уже экзогенна, поэтому ее мы должны потреблять извне (она содержится в мясе, яйцах, рыбе, бобовых).
Как рассчитать количество принимаемого гормона или другого вещества в лекарственных препаратах? Количество гормонов, таких как T3 и Т4, измеряется в микрограммах (мкг). Количество порошкообразной свиной щитовидной железы (СЩЖ), используемой во всем мире для лечения гипотиреоза, измеряется в миллиграммах (мг). Одна капсула содержит 60 или 65 мг СЩЖ Выпускается множество различных препаратов, содержащих СЩЖ, поэтому всегда нужно смотреть, сколько активного вещества содержится в одной капсуле.
ВАЖНО! Если вы принимаете лекарства, планируете операцию или другое медицинское вмешательство, за четыре-шесть недель до этого, после консультации с врачом, желательно уменьшить дозу T3 и увеличить дозу Т4. Если ТТГ окажется за нижней границей нормы, вам могут отказать в запланированном медицинском действии.
При приеме тиреостатиков – препаратов, подавляющих работу щитовидной железы, мы ожидаем, что ТТГ не опустится ниже 0,4 мМЕ/л, а будет на уровне 0,5–3 мМЕ/л. Свободные гормоны должны быть в пределах 20–60 % от нормы. Здесь врачи обычно осторожны и, когда видят свободные гормоны, стремящиеся к верхней границе, либо увеличивают дозу препарата, либо рассматривают изменение схемы лечения.
ПОМНИТЕ! В начале приема препарата или при изменении дозы сдавайте анализы через каждые шесть недель!